Prüfquote - welches Quartal ?

  • Hallo medman2


    das könnte man isoliert betrachtet so interpretieren, wenn dieser Satz nicht mit den Worten eingeleitet würde: "...auf der Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten...". Dadurch sind die nachfolgenden Beschreibungen ("Schlussrechnungen", "eingeleitete Prüfungen") nicht mehr inhaltlich zu verstehen, sondern bezeichnen die nach Satz 2 ermittelten Zahlen.

    Damit beschreibt der Begriff Anteil nicht mehr inhaltlich eine Teilmenge, sondern nur noch den Rechenweg:


    Anteil des Wertes aus Satz 2 Nr. 2 an dem Wert aus Satz 2 Nr. 1
    (auch wenn dies der Begriff Quotient vielleicht genauer beschrieben hätte)


    Schöne Grüße,

  • Hallo Herr Schaffert,


    vielen Dank für Ihren Hinweis, der mir zumindest die Grundlage der kassenseitig vertretenen Auffassung eröffnet.

    Ich habe den Eindruck, dass dieses Thema mit/von Ihnen schon mehrfach diskutiert wurde.


    Wenn Quotient gemeint wäre, müsste dies dort eigentlich stehen, und nicht Anteil, was zwar ähnlich, aber nicht gleich ist.


    Vorgesehen ist ja nicht, dass pro Quartal bis zu 5 % Schlussrechnungen geprüft werden können, sondern dass "bis zu 5 Prozent der [...] je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen" (§ 275c Abs. 2 S. 1) geprüft werden können.


    Die Daten nach Abs. 4 S. 2 sind quartalsweise zu liefern und dienen als Grundlage für die Auswertungen. Die Auswertungen nach S. 3 beziehen sich auf das "betrachtete Quartal". Dieser Begriff wird ebenfalls in den Festlegungen des GKV-SV verwendet.


    Prüfquote - S. 3 Nr. 1:

    "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung


    Beim GK-SV wird daraus:

    "Aus_RPQ

    [Summe der Anzahl der Prüfungen (Q3 EP) über alle Krankenkassen]

    geteilt durch

    [Summe der Anzahl Schlussrechnung (Q1 AS) über alle Krankenkassen]"

    Damit werden unterschiedliche Quartale herangezogen und nicht, wie gesetzlich vorgesehen, nur eins, das betrachtete Quartal.


    Erlösminderungsquote -S. 3 Nr. 2:

    Bei wortgetreuer Umsetzung des Gesetzes müsste eigentlich der Quotient aus Schlussrechnungen eines Quartals (S. 2 Nr. 4), die "unbeanstandet" blieben, zu den im Quartal abgeschlossenen Prüfungen (S. 2 Nr. 3) gebildet werden.


    Weshalb der Gesetzgeber nicht den Anteil der Prüfungen ohne Erlösreduktion an allen Prüfungen eines Quartals bestimmt hat, erschließt sich nicht. Dies erschließt sich offenbar auch dem GKV-SV nicht, der unbeanstandete Schlussrechnungen eines Quartals (US) mit Prüfungen ohne Erlösreduktion gleichsetzt. Das ist zwar sinnvoll, entspricht aber nicht den differenten Begriffen des Gesetzestextes.


    Einer Umsetzung am Wortlaut entspricht dieses Vorgehen des GKV-SV nicht.


    Insgesamt ist für mich nicht ersichtlich, ob diese Vorgehensweise tatsächlich vom Gesetzgeber so vorgesehen ist, ob es sich nur um eine unpräzise Umsetzung oder ggf. um eine trickreiche "Modifikation" der gesetzlichen Bestimmungen handelt.


    Vielleicht wissen Sie Näheres. War das so gewollt?


    Viele Grüße


    M2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 ()

  • Hallo,


    mal so als Zwischenmitteilung: Die Frage ist in der strittigen Diskussion zwischen DKG und GKV-Spitzenverband.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,


    ich dachte, zur Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung

    gemäß § 275c Absatz 4 SGB V gab es Stellungnahmeverfahren und das Papier sei damit konsentiert und vom BMG "abgesegnet".


    Die gemäß § 275c Absatz 4 Satz 6 SGB V erforderlichen Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste (MD) wurden eingeholt und berücksichtigt. Das Verfahren zur Stellungnahme wurde zum 31.03.2020 abgeschlossen. Die Festlegungen beziehen sich auf die zum Zeitpunkt der Festlegungen geltende Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV).


    Stimmt das nicht? Wenn man sich nicht mal darüber einig ist, wie man rechnet ..... dann viel Spaß.


    Gruß

    B.W.

  • Sehr geehrte Damen und Herren,


    es gibt jetzt schon Kasseninformationen, wo die Prüfquote unsererseits nach den Schlussrechnungen berechnet, überschritten. Unsere Kollegin hat per MBEG die Kassen informiert. Die total irritiert. Verantwortung läge bei MD - aber dieser scheint hier etwas schwerlich zu agieren und reagieren, ist ja auch noch COVID-Zeit ;)


    Jetzt Argument: Es gelten nur , die beim MD-beauftragten Fälle und dort wäre keine Überschreitung.


    Jetzt für ganz DUMME.


    Wie agieren Sie ganz konkret, könnten Sie, dies für mich mal transparent darstellen? Wäre unheimlich hilfreich, dies ist jetzt ein Dschungel den ich noch nicht durchschaue.


    Lieben, lieben Dank,


    Ihre Heidi

  • Hallo Heidiberlin,


    im ersten Quartal 2020 sind die Kassen selbst dafür verantwortlich, die Quote nicht zu überschreiten. Der MD hat überhaupt keine entsprechenden Daten (Drucks. 19/13397 - Seite 63). Das gilt auch für das zweite Quartal.


    Reaktion: Nicht beirren lassen, Daten austauschen über zugrunde gelegte Rechnungen (bereits da werden Sie sich wundern) und Prüfungen.


    Dann würde ich die Klärung der Frage, ob 5 % pro Quartal geprüft werden können oder 5 % der im Quartal erstellten Rechnungen, auf Spitzenverbandsebene abwarten.


    Danach nochmal auf die Kassen zugehen. Die professionellen Vertragsbeziehungen mit diesen verpflichten ja zur gegenseitigen Rücksichtnahme (BSG vom 18.7.2013,B 3 KR 21/12 R, RNr. 20)


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,

    nach meinem Verständnis ist das nicht konsensabhängig. Es wäre eine Frage an die Juristen, welchen Rechtscharakter hat die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes?


    Das war wohl auch dem Bundesrat nicht ganz klar (359/19(B) unter Nr. 4) und die Bundesregierung wollte sich um Klarstellung bemühen (19/133547 unter Nr. 4).


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,

    gibt es hier schon nähere Erkenntnisse?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo in die Runde,


    ich habe hier einen Disput mit meiner Vorgesetzten. Im Augenblick kommen hier vermehrt Prüfanzeigen von Fällen mit Rechnungsdatum aus dem ersten Quartal 2020 an. Die 5% im ersten Quartal sind nicht erreicht. Meine Chefin meint die KK darf Fälle aus dem ersten Quartal nur im ersten Quartal prüfen. Ich sehe das anders, die Prüffrist von 4 Monaten besteht ja weiterhin. Wenn ich eine Rechnung am 31.03.2020 gestellt habe ist der Fall bis 31.07.2020 zu prüfen.( sofern die 5% in 1. Quartal noch nicht erreicht sind)

    Bei der KK stößt Sie natürlich auf Unverständnis . Ich befürchte wir ziehen uns jetzt etliche Klagen an Land.

  • Hallo Medcon85,


    die Anzahl der Schlussrechnungen, die die KK im Quartal erhalten hat (also Vorsicht: das Absendedatum ist hier nicht relevant!), bestimmen die maximale Anzahl an Prüfungen zwei Quartale später - nicht mehr und nicht weniger. Für alle Patienten, die nach dem 31.12.2019 aufgenommen worden sind, gilt die Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.19, in der die Frage der Prüffristen ganz eindeutig und ohne Diskussionsspielraum beschrieben wird:


    Die Einleitung des Prüfverfahrens gemäß § 4 PrüfvV hat - statt „innerhalb von 6 Wochen“ - „spätestens 4 Monate“ nach Eingang der nach § 3 PrüfvV übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung zu erfolgen.


    Damit hat die KK also in jedem Fall mindestens zwei Quartale, in denen die Prüfung erfolgen kann - in Ihrem Beispiel kann ein Prüfauftrag also im 2. oder im 3. Quartal (bis 31.7.20) erfolgen, sofern damit in dem betreffenden (also 2. oder 3.) Quartal die Prüfquote von 5% nicht überschritten wird. Die Prüfquote im 1. Quartal ist in Ihrem Beispiel dagegen völlig irrelevant.


    Wenn Reden nicht hilft: auf diesen Umstand per Mail hinweisen und der Rest liegt in der Verantwortung der Chefin... :P


    Schöne Grüße
    Anyway