Prüfquote - welches Quartal ?

  • Hallo Heidiberlin,


    im ersten Quartal 2020 sind die Kassen selbst dafür verantwortlich, die Quote nicht zu überschreiten. Der MD hat überhaupt keine entsprechenden Daten (Drucks. 19/13397 - Seite 63). Das gilt auch für das zweite Quartal.


    Reaktion: Nicht beirren lassen, Daten austauschen über zugrunde gelegte Rechnungen (bereits da werden Sie sich wundern) und Prüfungen.


    Dann würde ich die Klärung der Frage, ob 5 % pro Quartal geprüft werden können oder 5 % der im Quartal erstellten Rechnungen, auf Spitzenverbandsebene abwarten.


    Danach nochmal auf die Kassen zugehen. Die professionellen Vertragsbeziehungen mit diesen verpflichten ja zur gegenseitigen Rücksichtnahme (BSG vom 18.7.2013,B 3 KR 21/12 R, RNr. 20)


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,

    nach meinem Verständnis ist das nicht konsensabhängig. Es wäre eine Frage an die Juristen, welchen Rechtscharakter hat die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes?


    Das war wohl auch dem Bundesrat nicht ganz klar (359/19(B) unter Nr. 4) und die Bundesregierung wollte sich um Klarstellung bemühen (19/133547 unter Nr. 4).


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,

    gibt es hier schon nähere Erkenntnisse?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo in die Runde,


    ich habe hier einen Disput mit meiner Vorgesetzten. Im Augenblick kommen hier vermehrt Prüfanzeigen von Fällen mit Rechnungsdatum aus dem ersten Quartal 2020 an. Die 5% im ersten Quartal sind nicht erreicht. Meine Chefin meint die KK darf Fälle aus dem ersten Quartal nur im ersten Quartal prüfen. Ich sehe das anders, die Prüffrist von 4 Monaten besteht ja weiterhin. Wenn ich eine Rechnung am 31.03.2020 gestellt habe ist der Fall bis 31.07.2020 zu prüfen.( sofern die 5% in 1. Quartal noch nicht erreicht sind)

    Bei der KK stößt Sie natürlich auf Unverständnis . Ich befürchte wir ziehen uns jetzt etliche Klagen an Land.

  • Hallo Medcon85,


    die Anzahl der Schlussrechnungen, die die KK im Quartal erhalten hat (also Vorsicht: das Absendedatum ist hier nicht relevant!), bestimmen die maximale Anzahl an Prüfungen zwei Quartale später - nicht mehr und nicht weniger. Für alle Patienten, die nach dem 31.12.2019 aufgenommen worden sind, gilt die Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.19, in der die Frage der Prüffristen ganz eindeutig und ohne Diskussionsspielraum beschrieben wird:


    Die Einleitung des Prüfverfahrens gemäß § 4 PrüfvV hat - statt „innerhalb von 6 Wochen“ - „spätestens 4 Monate“ nach Eingang der nach § 3 PrüfvV übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung zu erfolgen.


    Damit hat die KK also in jedem Fall mindestens zwei Quartale, in denen die Prüfung erfolgen kann - in Ihrem Beispiel kann ein Prüfauftrag also im 2. oder im 3. Quartal (bis 31.7.20) erfolgen, sofern damit in dem betreffenden (also 2. oder 3.) Quartal die Prüfquote von 5% nicht überschritten wird. Die Prüfquote im 1. Quartal ist in Ihrem Beispiel dagegen völlig irrelevant.


    Wenn Reden nicht hilft: auf diesen Umstand per Mail hinweisen und der Rest liegt in der Verantwortung der Chefin... :P


    Schöne Grüße
    Anyway

  • Hallo zusammen,


    jetzt muss ich auch mal nachhaken J


    Ich bin immer davon ausgegangen, dass wenn die Rechnung mit dem Datum aus dem 1. Quartal geprüft wird, ist es immer eine Prüfung der Rechnung aus dem 1. Quartal – auch wenn die eigentliche Prüfung bis 4 Monate später eingeleitet werden kann. Also selbst wenn die Rechnung vom 31.03.2020 am 31.07.2020 zur Prüfung angemeldet wird, wird das nach meinem Verständnis zur Prüfquote des 1. Quartals angerechnet.


    Andersrum kann passieren, was manche Kassen sowieso schon wollen bzw. versuchen – die Prüfung wird im 1. Quartal storniert, da die Quote erreicht ist, und dann die gleiche Rechnung wird im 2. Quartal zur Prüfung angemeldet. M.E. ist das nicht korrekt.


    Oder habe ich was übersehen?


    Viele Grüße!

  • Hallo,


    das Problem ist, dass in den Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c SGB V etwas anderes steht. Dort ist - für den Quartalsbezug eine Prüfung - nicht das Rechnungseingangsdatum, sondern das Datum des Versands des Prüfauftrages der Kasse an den MD entscheidend. Also ein Fall mit Rechnungseingangsdatum am 31.03.2020 wird am 05.07.2020 von der Kasse beauftragt und wird als Auftrag im 3. Quartal gezählt.

    Und so melden die Kassen die Zahlen an den GKV -SV und so zählt der GKV-SV und der MD.


    Wenn man sich nicht über die Zählweise einigt, ist der Dauerstreit vorprogrammiert, denn bis das vom BSG entschieden ist, kann es dauern.


    Gruß

    B.W.

  • Das ist für mich nun tatsächlich auch ganz neu. Ich war erst vor kurzem in einem seminar, dort wurde es vom Dozenten anders erklärt. Namlich das sich die Prüfquote auf das Quartal der Rechnungslegung bezieht und nciht auf das Datum des Prüfungseingangs.

  • AO85 - nun, die Anbieter von Seminaren freuen sich natürlich ob der vielen Neuerungen/Änderungen. Trotzdem ist nicht automatisch alles korrekt, was in solchen Seminaren vermittelt.
    In der Festlegung des

    GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertunggemäß § 275c Absatz 4 SGB V

    findet sich hierzu folgender Satz, der die Sache recht eindeutig beschreibt:


    Zu übermitteln ist für ab dem 01.01.2020 eingegangene Schlussrechnungen zur vollstationären Behandlung die Anzahl der bei dem zuständigen MD im betrachteten Quartal eingegangenen Prüfaufträge der Krankenkasse, für die eine Prüfung gegenüber dem Krankenhaus eingeleitet wurde. Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Datum der Beauftragung des MD durch die Krankenkasse (Versand an den MD).


    Somit bleibt den Kassen ein kleiner taktischer Spielraum...


    Zu beachten ist aber auch der zweite Satz zur Quartalszuordnung: hier gilt nicht das Datum des Prüfauftrages vom MD, sondern der darin erwähnte Termin der Beauftragung des MD!


    Schöne Grüße

    Anyway

  • Hallo,


    in diesem Thread wurde ja schon die "Eigenkreation" des GKV-SV bzgl. Quartals-Zuordnung der Fallprüfungen (... entscheidend ist das Datum der Beauftragung des MD) gegen jegliche gesetzlichen und im Übrigen konsentierten Festlegungen (maßgeblich für die Quartalszuordnung ist das Rechnungsdatum der Schlussrechnung) diskutiert.

    Es hieß, dass Krankenhausgesellschaft und GKV-SV dazu ins Gespräch gehen ...


    Gibt es hier Neuigkeiten? Die Diskussion oben zeigt doch, dass derzeit bundesweit wohl ein großes Durcheinander besteht und es überall anders gehandhabt wird.

    Ich hoffe, dass alle die nötigen Ressourcen haben und auch einsetzen, sich diesbezüglich mit den Kostenträgern auseinanderzusetzen. Wir haben durchaus sehr gegensätzlich Widerstände (total genervte Sachbearbeiter*innen) wie auch unkonventionelle Kooperation bei den Kostenträgern erlebt. Hartnäckigkeit hat aber zu etlichen Stornierungen von Prüfaufträgen geführt ...

    Einem solch eigenmächtigen Vorgehen des GKV-SV, der sich "mal eben so" über Gesetzesvorgaben hinwegsetzt, muss man die Stirn zeigen.

    Einheitlich gehandhabt wäre die GKV-Vorgehensweise ja kein Problem und die sich ergebenden Mengen unterm Bruchstrich die gleichen wie nach Gesetzesvorgabe. Unsere Interventionen haben aber ergeben, dass gerade auf Kostenträger-Seite die Vorgehensweisen zumindest im 1. Quartal diesbezüglich unterschiedlich waren.
    Sich also in solchen (Corona-) Zeiten mit -zig Neuregelungen gerade deswegen nicht durchgängig und stringent an eine gesetzlich definierte und konsentierte Vorgehensweise zu halten, entbehrt jeglichen Verständnisses und führt zu eben dem beschriebenen Durcheinander.


    Gruß

    geoff