Prüfquote - welches Quartal ?

    Hallo zusammen,

    jetzt muss ich auch mal nachhaken J

    Ich bin immer davon ausgegangen, dass wenn die Rechnung mit dem Datum aus dem 1. Quartal geprüft wird, ist es immer eine Prüfung der Rechnung aus dem 1. Quartal – auch wenn die eigentliche Prüfung bis 4 Monate später eingeleitet werden kann. Also selbst wenn die Rechnung vom 31.03.2020 am 31.07.2020 zur Prüfung angemeldet wird, wird das nach meinem Verständnis zur Prüfquote des 1. Quartals angerechnet.

    Andersrum kann passieren, was manche Kassen sowieso schon wollen bzw. versuchen – die Prüfung wird im 1. Quartal storniert, da die Quote erreicht ist, und dann die gleiche Rechnung wird im 2. Quartal zur Prüfung angemeldet. M.E. ist das nicht korrekt.

    Oder habe ich was übersehen?

    Viele Grüße!

    Hallo,

    das Problem ist, dass in den Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c SGB V etwas anderes steht. Dort ist - für den Quartalsbezug eine Prüfung - nicht das Rechnungseingangsdatum, sondern das Datum des Versands des Prüfauftrages der Kasse an den MD entscheidend. Also ein Fall mit Rechnungseingangsdatum am 31.03.2020 wird am 05.07.2020 von der Kasse beauftragt und wird als Auftrag im 3. Quartal gezählt.

    Und so melden die Kassen die Zahlen an den GKV -SV und so zählt der GKV-SV und der MD.

    Wenn man sich nicht über die Zählweise einigt, ist der Dauerstreit vorprogrammiert, denn bis das vom BSG entschieden ist, kann es dauern.

    Gruß

    B.W.

    Das ist für mich nun tatsächlich auch ganz neu. Ich war erst vor kurzem in einem seminar, dort wurde es vom Dozenten anders erklärt. Namlich das sich die Prüfquote auf das Quartal der Rechnungslegung bezieht und nciht auf das Datum des Prüfungseingangs.

    AO85 - nun, die Anbieter von Seminaren freuen sich natürlich ob der vielen Neuerungen/Änderungen. Trotzdem ist nicht automatisch alles korrekt, was in solchen Seminaren vermittelt.
    In der Festlegung des

    GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertunggemäß § 275c Absatz 4 SGB V

    findet sich hierzu folgender Satz, der die Sache recht eindeutig beschreibt:

    Zu übermitteln ist für ab dem 01.01.2020 eingegangene Schlussrechnungen zur vollstationären Behandlung die Anzahl der bei dem zuständigen MD im betrachteten Quartal eingegangenen Prüfaufträge der Krankenkasse, für die eine Prüfung gegenüber dem Krankenhaus eingeleitet wurde. Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Datum der Beauftragung des MD durch die Krankenkasse (Versand an den MD).

    Somit bleibt den Kassen ein kleiner taktischer Spielraum...

    Zu beachten ist aber auch der zweite Satz zur Quartalszuordnung: hier gilt nicht das Datum des Prüfauftrages vom MD, sondern der darin erwähnte Termin der Beauftragung des MD!

    Schöne Grüße

    Anyway

    Hallo,

    in diesem Thread wurde ja schon die "Eigenkreation" des GKV-SV bzgl. Quartals-Zuordnung der Fallprüfungen (... entscheidend ist das Datum der Beauftragung des MD) gegen jegliche gesetzlichen und im Übrigen konsentierten Festlegungen (maßgeblich für die Quartalszuordnung ist das Rechnungsdatum der Schlussrechnung) diskutiert.

    Es hieß, dass Krankenhausgesellschaft und GKV-SV dazu ins Gespräch gehen ...

    Gibt es hier Neuigkeiten? Die Diskussion oben zeigt doch, dass derzeit bundesweit wohl ein großes Durcheinander besteht und es überall anders gehandhabt wird.

    Ich hoffe, dass alle die nötigen Ressourcen haben und auch einsetzen, sich diesbezüglich mit den Kostenträgern auseinanderzusetzen. Wir haben durchaus sehr gegensätzlich Widerstände (total genervte Sachbearbeiter*innen) wie auch unkonventionelle Kooperation bei den Kostenträgern erlebt. Hartnäckigkeit hat aber zu etlichen Stornierungen von Prüfaufträgen geführt ...

    Einem solch eigenmächtigen Vorgehen des GKV-SV, der sich "mal eben so" über Gesetzesvorgaben hinwegsetzt, muss man die Stirn zeigen.

    Einheitlich gehandhabt wäre die GKV-Vorgehensweise ja kein Problem und die sich ergebenden Mengen unterm Bruchstrich die gleichen wie nach Gesetzesvorgabe. Unsere Interventionen haben aber ergeben, dass gerade auf Kostenträger-Seite die Vorgehensweisen zumindest im 1. Quartal diesbezüglich unterschiedlich waren.
    Sich also in solchen (Corona-) Zeiten mit -zig Neuregelungen gerade deswegen nicht durchgängig und stringent an eine gesetzlich definierte und konsentierte Vorgehensweise zu halten, entbehrt jeglichen Verständnisses und führt zu eben dem beschriebenen Durcheinander.

    Gruß

    geoff

    Guten Morgen zusammen,

    wollte nachfragen, ob ich etwas übersehen und es inzwischen Neuigkeiten in dieser Frage gibt.

    Mit der GKV-Vorgehensweise werden die Kasse übrigens die 5%-Prüfquote in 2020 erfolgreich übergehen, indem sie die Prüfungen ganz brav in 2021 im Auftrag geben.

    Grüße

    Hallo C-3PO,

    diesbezüglich hat es am 11.8.2020 ein Schreiben der DKG an das BMG mit der Bitte um Klärung gegeben. Von einer Antwort habe ich noch nichts erfahren.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo C-3PO,

    1. das funktioniert nur für Fälle mit einem Rechnungsdatum ab dem 01.09.; für die anderen Fälle wäre die 4-Monatsfrist überschritten

    2. diese Fälle fallen dann in die Frist 2021, wie die auch immer sein wird.

    Letztendlich kann die Kasse keinen zusätzlichen Fall beauftragen, sie sind nur mit der Beauftragung flexibler.

    Gruß

    B.W.