Prüfquote - welches Quartal ?

    Hallo C-3PO,

    in 2021 mit Quote von 12,5 % (§ 275c Abs. 2 S. 2 SGB V).

    • "Die Prüfquote von 5% gilt dann also höchstens für 8 Monate 2020."

    Ich meine, da besteht ein Denkfehler, weil die Sichtweisen vermischt werden:

    Nach Sichtweise der KK können

    im 1. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q3.2019) Prüfungen erfolgen, Rechnungsdatum >= 1.1.2020

    im 2. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q4.2019) Prüfungen erfolgen, Rechnungsdatum >= 1.1.2020

    im 3. Quart. 2020 5% (Nenner Anzahl Rechnungen Q1.2020) Prüfungen erfolgen

    im 4. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q2.2020) Prüfungen erfolgen

    im 1. Quart. 2021 12,5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q3.2020) Prüfungen erfolgen

    Nach Ihrer Sichtweise können von Rechnungen

    des 1. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q3.2019) Prüfungen erfolgen

    des 2. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q4.2019) Prüfungen erfolgen

    des 3. Quart. 2020 5% (Nenner Anzahl Rechnungen Q1.2020) Prüfungen erfolgen

    des 4. Quart. 2020 5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q2.2020) Prüfungen erfolgen

    des 1. Quart. 2021 12,5 % (Nenner Anzahl Rechnungen Q3.2020) Prüfungen erfolgen,

    Die Anzahl der prüfbaren Rechnungen bleibt gleich.

    Viele Grüße

    M2

    Ein solches Problem haben wir zur Zeit mit einer der drei Buschstaben Kassen. Aber vielleicht kann man uns erhellen, da wir mit dem Zahlen Wirrwarr noch im Dunkeln stehen.

    KK sagt das aus dem Q3/ 2019 nur die Rechnungen in die Prüfquote einbezogen werden können die Rechnungseingangsdatum > 01.01. 2020 sind. Hierzu soll es einen Verweis geben und dies soll mit der DKG so verhandelt und beschlossen worden sein?

    Frage gibt es eine solchen Vereinbarung ? oder ist die Sicht der KK falsch? Zur Zeit haben wir Zweifel an der Richtigkeit der Vorgehensweise der KK. Vielleicht hat jemand einen Lichtblick in Form einer Erklärung. Danke?(

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

    Halloe Aachen1,

    nachdem zunächst strittig war, welches Bezugsquartal als Nenner für die 5-%-Quote der im 1. Quartal 2020 durchführbaren Prüfungen heranzuzuiehen war, hat man sich Ende April unter Einbeziehung des BMG darauf geeinigt, dass es 5% von der Anzahl der im 3. Quartal 2019 bei den KK eingegangen Rechnungen sind. Will heißen, wenn Sie im 3. Quartal 2019 1000 Rechnungen an eine KK gestellt haben (maßgeblich ist das Eintreffen bei der Datenannahmestelle), durften im 1. Quartal 2020 50 Rechnungen geprüft werden. So weit zur Anzahl.

    Jetzt zur Frage, welche Prüfungen sind auf 5 % limitiert:

    Nach Mitteilung unserer Krankenhausgesellschaft zur o.g. Einigung soll dies für alle Prüfungen gelten, die im 1. Quartal 2020 eingeleitet worden sind (damit auch für Rechnungen, die Sie ggf. bis 6 Wo. vor dem 1.1.2020 gestellt haben, bei Falldialog noch früher, also bereits in 2019, sofern die Prüfung in 2020 eingeleitet wurde).

    Dies entspricht nicht den Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes (S. 9). Danach gehen in die Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) nur die ein, die sich auf Rechnungen beziehen, welche ab dem 1.1.2020 im ersten Quartal gestellt wurden. Die Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes sind nicht verhandelt. Es gab lediglich eine Stellungnahme der DKG.

    Das ist das, was mir dazu bekannt ist.

    Viele Grüße

    M2

    Guten Morgen Medman2,

    vielen Dank für das Licht :thumbup: und ein schönes Wochenende.

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

    Hallo in die Runde,

    es geht nochmal um die nach Prüfquote ermittelte Anzahl von Prüfungen und deren Zuordnung zum Quartal.

    Diesbezüglich hatte sich ja der GKV-SV angemaßt, seine eigene "lex-GKV-SV" zu erheben: in den Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG war plötzlich (entgegen der Regelung im MDK-Reformgesetz!) der Quartalsbezug nach "Beauftragungsdatum" der Kasse zur Prüfung durch den MDK "festgelegt" worden. Der tatsächliche Gesetzestext bezieht sich jedoch auf das Rechnungsdatum der jeweiligen Schlussrechnungen.

    Ein Beispiel: wenn beispielsweise die Prüfung einer Rechnung, die der Krankenkasse im März 2020 zugegangen ist, erst im Laufe des Juli 2020 eingeleitet wird, ist diese Prüfung dennoch der Quote des Quartals 1/2020 zuzuordnen. Sollte diese zum Zeitpunkt der Prüfungseinleitung bereits ausgeschöpft sein, wäre eine Prüfung dieser Rechnung nicht mehr möglich und somit vom MD zurückzuweisen.

    Aufgrund der o. g. einseitigen Vorgehensweise des GKV-SV entstand (zumindest bei uns) ein ordentliches Durcheinander, am Ende hat man sich frustriert irgendwie damit abgefunden, wenn die Anzahl der Prüfanzeigen in etwa dem entsprach, was man auch "nach Rechnungsdatum" ermittelt und zugeordnet hätte. Der Zeitaufwand war einfach zu groß, um die Unregelmäßigkeiten mit den Kostenträgern auszufechten. Der MD (als zuständig) war darauf gar nicht ansprechbar, die Kostenträger verbarrikadierten sich hinter den "Festlegungen" des GKV-SV.

    Nun liegt nach Intervention der DKG die Antwort des BMG vor:

    [...] Da auf die eingegangenen Abrechnungen je Quartal abgestellt wird, ist bei einer Prüfungseinleitung in den Jahren 2020 und 2021 die Prüfquote des Quartals anzuwenden, in dem die Rechnung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Dies haben auch die Medizinischen Dienste (MD) bei der Umsetzung des ihnen gesetzlich zugewiesenen Auftrags nach g 275c Absatz}Satz 5 SGB V zu beachten, nach dem der MD eine von den Krankenkassen eingeleitete Prüfung abzulehnen hat, wenn die entsprechend geltende Prüfquote bereits mit vorangegangenen Prüfungseinleitungen ausgeschöpft ist. [...]

    Da darf man gespannt sein, was daraus wird.

    VG

    geoff

    Guten Morgen,

    wie soll das denn praktisch gehen? Der Medizinische Dienst erfährt doch erst Mitte des nächsten Quartals, wie viele Fälle jede Kasse in den einzelnen KH im vorherigen Quartal prüfen darf. Wenn die Kasse aber bereits mehr Fälle als erlaubt aus diesem ersten Quartal beauftragt hat, müssen diese dann ja wieder storniert werden. Wer entscheidet, welche storniert werden?

    Ob das zu einem Bürokratieabbau führt??

    Gruß

    B.W.

    Hallo B.W.,

    die Anzahl der prüfbaren Fälle ergibt sich aus dem Vorvorquartal. Von daher besteht die von Ihnen genannte Schwierigkeit nicht.

    Allerdings dürfte es bei der vorgesehenen Vorgehensweise gegen Ende des Quartals für die Kostenträger etwas anspruchsvoller werden, wenn diese bis zum Ende des Folgemonats die Anzahl der geprüften Quartalsfälle mitzuteilen haben.

    Der MDK benötigt bei der Vorgehensweise natürlich auch immer das Rechnungsdatum des Falls, andernfalls kann er nicht beurteilen, zu welchem Quartal die Prüfung gehört.

    Die Frage, welche Prüfungen ggfs. zu stornieren sind, lässt sich relativ einfach mit dem Windhundverfahren lösen. Ja, und die überzähligen Prüfjungen müssen halt storniert werden.

    Allerdings ist Besserung in Sicht. Ab 2022 soll es dann ja gemäß der Sichtweise der Kostenträger laufen. Entscheidungen zu evtl. Stornierungen durch den MDK sind dann in gleicher Weise nicht vermeidbar.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo Medman2,

    steht das da wirklich?

    2020: bis zu 5% der bei der Krankenkasse je Quartal eingegangen Schlussrechnungen dürfen geprüft werden. Da muss man doch wissen, wieviele Schlussrechnungen in diesem Quartal eingegangen sind. Und das weiß die Kasse erst am Ende des Quartals und der MD erfährt es erst am Ende des übernächsten Monats (bin mir nicht ganz sicher, auf jeden Fall erst deutlich später).

    Gruß

    B.W.

    Hallo zusammen,

    von unserer Krankenhausgesellschaft wird kommuniziert:

    Hinsichtlich der Frage, welches Ereignis maßgeblich für die Zuordnung einer Abrechnungsprüfung zu

    der quartalsbezogenen Prüfquote ist, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Rechtsauffassung

    der DKG bestätigt. Somit ist für die Zuordnung der Zeitpunkt des Rechnungseingangs bei

    der Krankenkasse und nicht – wie von GKV-SV vertreten – der Zeitpunkt der Prüfungseinleitung entscheidend.

    Viele Grüße - NV

    Hallo B.W.,

    hinsichtlich der Anzahl der prüfbaren Rechnungen hatte man nach zunächst diskrepanter Auffassung zwischen GKV-Spitzenverband und DKG unter Beiziehung des BMG dahingehend Einigkeit erzielt, dass Bemessungsgrundlage das Vorvorquartal (§ 275c Abs. 2 S. 4) ist, was auch für das 1. Quartal 2020 gelten sollte.

    Diesbezüglich besteht kein Problem.

    Viele Grüße

    M2