Abrechnung von Leistungen die im EBM Katalog gelistet sind

  • Ich habe das Thema "OPS nicht im AOP-Katalog" gesehen. Hätte allerdings noch weitere Fragen dazu:


    Es geht mir um die Abrechnung von Fällen, welche Leistungen aus dem EBM Katalog und dem AOP Katalog beinhalten. Die Hauptleistung ist meistens die EBM-Leistung.


    Daten zum Beispiel-Fall:


    HD S83.54

    ND M65.86 mit

    OPS 5-813.7(nicht im AOP Katalog aber im EBM über Ziffer 31146) und

    OPS 5-811.2h (AOP Katalog Kat.2).

    Keine Komplikationen, keine Komorbiditäten. Unfall war vor einem halben Jahr.


    Patient zwischen 20 und 30 Jahren, geplante Aufnahme und reguläre Entlassung am 2. postoperativen Tag.


    Ärzte mit Ermächtigung Chirurgie/Unfallchirurgie sind am KH angestellt.


    Frage: Die Kasse lehnt die Bezahlung der stationären Kosten ab. Der Aufenthalt sei ambulant abzurechnen.


    Wie kann ich argumentieren und wo finde ich etwas Schriftliches? evtl. Urteil, Erläuterungen….


    Bitte dringend um Hilfe, da wir öfters solche Fälle haben und diese in letzter Zeit immer zurückbekommen.


    Gruß

    saschu

  • Guten Tag,

    Sie benötigen einen medizinischen Grund für die Abrechnung als stationären Fall.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Saschu,

    2 Tage sind in der Konstellation natürlich kaum zu halten.
    Eine primäre Ablehnung durch die Kasse halte ich aber auch für problematisch, weil die diesbezügliche BSG und LSG Rechtsprechung m.W. Immer auf den AOP Katalog oder unstrittig ambulant erbringbare Leistungen verweist. Ohne medizinische Begründung ( s.Kommentar von Herrn Horndasch ) wird die Rechnung dann gar nicht fällig und alle Fristen ruhen.

    Eine EBM Ziffer sagt per se aber noch nichts über eine ambulante Behandlungsnotwendigkeit aus. Wegen der belegärztlichen Tätigkeit gibt es auch „unstrittig stationäre Operationen“ im EBM. Ein Sehnenersatz wäre m.E. Nicht „unstrittig ambulant“ ( persönliche Meinung).

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier