Verfahren zur Anzeige Prüfquoten nicht eingehalten !

  • Hallo,


    zu erstens: §275c Abs. 2 SGB V: Mindestens ein Prüffall pro Kasse.

    Wie aber mit einer Rechnungsanzahl z.B zwischen 21 und 39 umzugehen ist, dazu ist mir auch nichts bekannt.


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo zusammen,


    wie wird denn die Anzahl der zulässigen Prüfungen festgelegt, wenn die 5% Quote 2,45 Fälle ergibt?


    Wir hatten 3 Prüfaufträge der entsprechenden KK. Einen haben wir zunächst zurückgehalten.

    Mir ist nicht klar, wie da jetzt verfahren wird. Wird aufgerundet, oder abgerundet?


    Eine Stornierung gab es bisher jedenfalls noch nicht!


    Viele Grüße

    Kodie 212

  • Hallo,
    wer sagt denn, dass die 5%-Quote 2,45 Fälle ergibt. Haben sie sich mit der Kasse über die Anzahl der Rechnungen verständigt? Und gehen Sie beide davon aus, dass 5% 2,45 Fälle ergeben? Oder waren es doch (deutlich) mehr als 49 Rechnungen im 3. Quartal 2019

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    es waren 49 Rechnungen für diese Kasse, wir sind eine kleine Klinik. Die Zahlen liegen uns intern vor aus dem Controlling.


    Es wird ja häufiger vorkommen, dass es nicht genau passt, also eine Dezimalzahl rauskommt bei der zulässigen Fallzahl.


    Deshalb die Frage, ob es dazu eine Regelung gibt.


    Viele Grüße

    Kodie212

  • Hallo,


    in der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V steht in Teil IV. Spezifischer Teil – Verarbeitung der übermittelten Daten (Seite 13) folgendes:


    Bei der Bestimmung der Anzahl der prüfbaren Schlussrechnungen werden keine Nachkommastellen berücksichtigt, es wird stets eine Abrundung auf ganze Zahlen vorgenommen. Anteilswerte werden als Prozentsätze kaufmännisch gerundet auf zwei Nachkommastellen ausgewiesen.


    Also wären es bei 2,45 Fällen dann 2 Fälle, oder?!


    Gruß


    TiBo

  • Hallo,


    Sie sollten berücksichtigen, dass geburtshilfliche Fälle, gesunde Neugeborene wie auch teilstationäre Fälle unberücksichtigt bleiben.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,


    das klingt gut! Ja, dann sind es wohl zwei Fälle die geprüft werden dürfen.


    Diese Ausführung war mir nicht bekannt. Sehr hilfreich auch für zukünftige Berechnungen.


    Herzlichen Dank

    Kodie 212

  • Hallo Kodie 212,

    Zitat

    Wir hatten 3 Prüfaufträge der entsprechenden KK. Einen haben wir zunächst zurückgehalten.

    Welcher Fall hier nicht geprüft werden kann wegen Überschreitung der Prüfquote, obliegt aber der Kasse.


    VG, AlterEgo

  • Hallo,


    heute hat sich die Kasse gemeldet und angekündigt einen Fall zurückzuziehen. Also auf beiden Seiten das gleiche Ergebnis bei der Berechnung der zulässigen Fälle.


    Es scheint also zu funktionieren, auch mit den Stornierungen.


    Viele Grüße

    Kodie212

  • Hallo,

    ich habe hier noch einmal eine Nachfrage: ist es richtig, wie einige Krankenkassen behaupten, dass sich die Prüfquote von 5% nur auf Fälle bezieht, die im Jahr 2020 abgerechnet wurden? Bei Rechnungsstellung 2019 und MD-Prüfanzeige 2020 werden diese Prüfanzeigen nicht zur Berechnung der Quote herangezogen?

    Ich habe hier gerade den Überblick verloren,

    vielen Dank,

    Gruß

    S. Stephan

    Einmal editiert, zuletzt von Stephan ()

  • Guten Morgen,


    ja, da haben die Krankenkassen recht, es gilt das Jahr der Rechnungsstellung.


    Schönen Gruß

    H. Hypki

  • Moin Forum,


    die Einschränkung in Bezug auf die angezeigten Prüfaufträge der Krankenkassen mit Rechnungsdatum Quartal 1 2020 ist nur bei Anwendung der Eingrenzung der Prüfeingänge auf alle anderen Kennzahlen des MDK Reformgesetztes nachvollziehbar. Ob das die Kostenträger auch so sehen würde ich stark bezweifeln, da "Treu und Glaube" bei Kostenträgern eine völlig andere Intonation hat als Leistungsempfänger oder Leistungserbringer sehen und erwarten. Da der GKV Spitzenverband bis Mitte April zur Veröffentlichung der Rechnungseingänge im Quartal 3 2019 eine völlig andere Auffassung hatte als mit seiner Veröffentlichung zum 17.4.2020 kundgetan hat, lässt das weitere Vorgehen in den nachfolgenden Kennzahlen nichts Gutes erwarten. Es wird weiterhin viel Geld außerhalb der Patientenversorgung versenkt für Abrechnungsstreitigkeiten.

    und Grüetzi


    Stephan Huth