Verfahren zur Anzeige Prüfquoten nicht eingehalten !

  • Moin Forum,

    die Einschränkung in Bezug auf die angezeigten Prüfaufträge der Krankenkassen mit Rechnungsdatum Quartal 1 2020 ist nur bei Anwendung der Eingrenzung der Prüfeingänge auf alle anderen Kennzahlen des MDK Reformgesetztes nachvollziehbar. Ob das die Kostenträger auch so sehen würde ich stark bezweifeln, da "Treu und Glaube" bei Kostenträgern eine völlig andere Intonation hat als Leistungsempfänger oder Leistungserbringer sehen und erwarten. Da der GKV Spitzenverband bis Mitte April zur Veröffentlichung der Rechnungseingänge im Quartal 3 2019 eine völlig andere Auffassung hatte als mit seiner Veröffentlichung zum 17.4.2020 kundgetan hat, lässt das weitere Vorgehen in den nachfolgenden Kennzahlen nichts Gutes erwarten. Es wird weiterhin viel Geld außerhalb der Patientenversorgung versenkt für Abrechnungsstreitigkeiten.

    und Grüetzi

    Stephan Huth

  • Hallo zusammen,

    die "Statistische Auswertung zur Abrechnungsprüfung" ist ja nun veröffentlicht. Hat schon mal jemand versucht, die mit seinen Daten übereinander zu bekommen? Da hat man doch bei Abweichungen keine Chance rauszufinden warum und wo, oder?!

    Laut Statistik haben wir eine Erfolgsquote beim MDK von 79%, laut interner Auswertung komme ich auf 73%. Das ist jetzt zwar zu unseren Gunsten und bei den Werten auch nicht dramatisch, aber wenn es nachher um rollierende Strafzuschläge und Prüfquoten geht, wird das ja schon interessant. Hat man da irgendwie eine Chance das nachzuvollziehen, oder muss man das vom GKV-SV so hinnehmen?

    Die drei veröffentlichten Dateien, Statistikdaten, Schlussrechnungen und Prüfquote helfen mir nicht wirklich weiter, oder übersehe ich etwas? In den Dateien stehen für die MDK-Prüfungen nur Summen und keine Einzelaufstellung mit der man versuchen könnte etwas nachzuvollziehen, oder?! Bei den Schlussrechnungen hat man ja immerhin noch eine kassenindividuelle Aufstellung und kann wenigstens rausfinden, welche Kasse mehr Rechnungen bekommen hat, als man eigentlich dachte... Auch wenn einem das dann auch nicht wirklich weiterhilft. So eine Aufstellung fehlt für den MDK-Teil aber, oder übersehe ich sie?

    Vielleicht rechne ich ja aber auch falsch?!:

    Für die Quote der "richtigen Abrechnungen" muss ich doch alle in einem Quartal eingehende KAIN-Mitteilungen der Kassen betrachten und dann differenzieren nach MDK01 und MDK02, oder? Gültig sind dafür weiterhin nur die vollstationären Fälle. Es ist aber egal, ob das 2018er, 2019er oder 2020er Fälle sind?! Daraus kann ich dann das Verhältnis Ergebnis zu unseren Gunsten vs. Ergebnis zu Gunsten Kasse berechnen:

    Beispiel:

    30 KAIN Mitteilungen zu MDK-Gutachten für vollstationäre Fälle in Q1/2020

    davon

    25 "MDK01" = 83,33% unbeanstandete Rechnungen MDK

    5 "MDK02" = 16,67% beanstandete Rechnungen MDK

    Ergo: Q3/2020: 5% Prüfquote und (theoretisch) 0% Strafzuschlag (auch wenn der in 2020 ja weggefallen ist)

    Sehe ich das richtig, oder mache ich an dieser Stelle etwas falsch?

    Freue mich auf Rückmeldungen.

    Schöne Grüße

    TiBo

  • Hallo TiBo,

    sehe das wie Sie. Allerdings müssten Sie bei der Anzahl der Prüfungen auch noch die MDK10 berücksichtigen (keine Unterlagenzusendung, daher Kürzung), die hoffentlich nicht so häufig vorkommen. MDK03 zählen nicht.

    Für das 1. Quartal 2020 (Bezugsgrundlage 3. Quartal 2019) hatten wir bei einer größeren KK eine erhebliche Abweichung zu unseren Ungunsten in der Zahl der zugrunde gelegten Rechnungen. Auf Nachfrage wollte man das überprüfen, zumal wohl von mehreren KH entsprechende Hinweise gekommen sind. Das Ergebnis steht noch aus.

    Auch bei anderen Kostenträgern hat sich die Kontrolle gelohnt.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo medman2,

    vielen Dank für die Rückmeldung. Dann stehen wir ja nicht alleine da. Die Abweichungen der Rechnung halten sich bei uns noch in Grenzen. Aber für die Zukunft weiß ich jetzt, dass man die Kassen individuell ansprechen kann.

    Schöne Grüße

    TiBo

  • Hallo TiBo,

    wir haben ebenfalls unsere Zahlen mit denen der GKV verglichen und konnten die Differenzen durch zwei Punkte erklären:

    1. bei der GKV wurden mehrere Abschlussrechnungen innerhalb eines Quartals beim gleichen Fall stets nur einfach gezählt (da waren wir wohl mit uns selbst zu streng)

    2. auch im digitalen Zeitalter ist die "Reisezeit" eines Datensatzes zur KK dermaßen unterschiedlich lang, dass es zwangsläufig beim Quartalsende zu Unschärfen kommt - da man als Klinik nicht exakt bestimmen kann, wann genau die Schlussrechnung bei der KK tatsächlich angekommen ist.

    Spannender wird es mit der Berechung der KAIN-Meldungen zu den MDK-Gutachten werden. Da erhalten wir jetzt auch Meldungen von Fällen, in denen uns schon seit Monaten (!) das schriftliche Gutachten vom MDK vorliegt. Hier wird man genauer beobachten müssen, ob die Kassen diesen Punkt als Stellschraube für sich nutzen... Ebenso wird man beobachten müssen, ob MDK02 gezählt werden, bei denen es zwar Beanstandungen gab, die aber nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben.

    Schöne Grüße

    Anyway

  • Hallo Anyway,

    danke für die Rückmeldung. Dann werde ich mir unsere Abschlussrechnungen und unsere Zählweise dahingehend noch mal anschauen. Das mit der "Reisezeit" hatte ich schon versucht einzubeziehen, aber wenn das jetzt auch noch von Kasse zu Kasse verschieden ist, dann ist es müßig. Vielleicht sollte man einfach eine Woche vor Quartalswechsel keine Rechnungen mehr stellen und dann erst im neuen Quartal wieder. Mal sehen.

    Was mich aber mehr beschäftigt sind tatsächlich die KAIN-Mitteilungen. Da habe ich z.B. eine Kasse, die mir immer noch kein "MDK01" geschickt hat, obwohl ich das Gutachten seit Wochen habe. Scheint also bei uns ähnlich zu laufen, wie bei Ihnen. Das Thema muss man also vermutlich im Augen behalten. Was ist eigentlich wenn die Kassen gar kein MDK01 schicken? Fließt das Gutachten dann einfach nie in die Berechnung ein? Kann man auf eine KAIN-Mitteilung bestehen?

    Bei der Thematik finde ich es auch grundsätzlich schwierig überhaupt eine Abweichungsanalyse zu machen. Während bei den Schlussrechnungen ja wenigstens noch eine kassenindividuelle Aufstellung erfolgt und ich damit zumindest etwas feiner überprüfen kann, wo denn jetzt konkret Abweichungen sind, bekomme ich für die MDK-Ergebnisse genau einen Wert über alle Kassen. Oder übersehe ich was? Wie soll man da jemals rausfinden, welche Kasse da jetzt andere Werte angegeben hat, als man selber im Monitoring hat? Hier hätte ich mir auch eine kassenindividuelle Darstellung gewünscht. Rein technisch sollte das ja kein Problem sein. Ich glaube ich frage mal beim GKV-SV an, ob man so etwas auf Nachfrage auf Grund von Abweichungen bekommen kann.

    Gruß

    TiBo

  • Hallo TiBo und Anyway,

    klar ist, dass nur eine, und zwar die letzte Abschlussrechnung pro Quartal zählt.

    Dass kein MDK01verschickt wird, kommt bei uns bislang relativ selten vor. Möglicherweise mehrt sich das aber zukünftig unter dem o.g. Aspekt. Das sollte man im Auge behalten und sich ggf. an die Kasse wenden, bei Erfolglosigkeit ggf. die Rechtsaufsicht zu Rate ziehen.

    Die mangelnde Kontrollierbarkeit der MDK-Auswertung ist überdies ein Thema für die Landeskrankenhausgesellschaften.

    Die "Reisezeit" ergibt sich m.E. aus der Übermittlung an die Datenannahmestelle der jeweilgen Kasse. Mit Übersendung dorthin ist die Rechnung zugegangen (vgl. Anzahl Schlussrechnungen (AS)).

    Eine absolute Übereinstimmung werden Sie nicht erreichen, aber die Diskrepanz wird in aller Regel gering sein.

    Viele Grüße

    M2