MD Verfahren wurde eingeleitet > fristgerechte Übermittlung der Unterlagen zum Fall aus 2019 > jetzt Fallstornierung Kasse - Aufwandspauschale?

  • Sehr geehrte Damen und Herren,


    Abrechnung Aufwandspauschale:



    Sachverhalt: Aufenthalt Patient 19.11.2019 bis 22.11.2019, Rechnungslegung 05.02.2020


    Prüfanzeige MD 03.03.2020 < Versand der Unterlagen am 23.03.2020 > Fallstornierung der Kasse vom 20.05.2020.


    Aufwandspauschalenberechnung möglich oder Fehler im System;)


    Lieben Gruß Heidi:/

  • Ich erinnere mich da an das Urteil des LSG NDS 26.01.2016; L 16/1 KR 66/14

  • Hallo,

    ...Urteil pro KH ist auch gerechtfertigt, das wäre ja noch schöner Begutachtungen in Auftrag zu geben und dann nach Unterlagenversandt nochmal intern prüfen ... alles klar...


    aaaaber hier denke ich liegt eventuell ein anderes Problem vor. Es ist mag vielleicht ein Fallstorno wegen der von höherer Stelle beschlossenen 5%-Quote sein? Da kann die Kasse auch nichts dafür und da könnte man auch mal ok sagen, denke ich. (vllcht. mal bei der Kasse fragen ob dem so ist und evtl. auf ein entsprechendes Entgegenkommen trotz Urteil hinweisen; nicht dass sich dieses Verfahren dann weiterer Zukunft doch noch atypisch häufen sollte...)


    MfG


    rokka

  • Hallo,


    in der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung haben sich die DKG und der GKV-SV auf entsprechende Anpassungen der PfüfvV geeinigt, diese ist zum 01.04.2020 in Kraft getreten.

    Hier heißt es:

    2. Stornierung von Prüfungen durch die Krankenkasse

    Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 wird die quartalsbezogene Prüfquote im Jahr 2020 gemäß § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V von 12,5 Prozent auf 5 Prozent reduziert. Da ausweislich der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz die reduzierte Prüfquote bereits für das erste Quartal 2020 gilt, sieht die Ergänzungsvereinbarung die Realisierung der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote für das erste Quartal 2020 durch die Krankenkassen bis spätestens zum 31.05.2020 gegenüber den Krankenhäusern vor (Artikel 4 der Ergänzungsvereinbarung). Die Auswahl der zu stornierenden Fälle obliegt dabei weder dem Krankenhaus noch dem MDK, sondern allein der Krankenkasse als „Herrin des Prüfverfahrens“.

    Die Vereinbarungspartner stimmen darin überein zu empfehlen, dass unter Berücksichtigung der bereits entstandenen Aufwände vorrangig diejenigen Prüfverfahren von den Krankenkassen storniert werden sollten, in denen nicht schon eine Vor-Ort-Prüfung stattgefunden hat oder im Rahmen einer Prüfung nach Aktenlage bereits Unterlagen durch das Krankenhaus an den MDK übermittelt wurden.

    3. Keine Aufwandspauschale bei Stornierung von Prüfverfahren

    Zwischen den Vereinbarungspartnern besteht Einigkeit, dass bei der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote aufgrund des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auf stornierte Prüfverfahren keine Anwendung findet. Für diese Prüfverfahren fallen somit keine Aufwandspauschalen an. Die stornierte Prüfung ist zu behandeln, als ob sie nicht eingeleitet wurde.



    Bei denen von Ihnen mitgeteilten Daten, Rechnung 2020 erstellt, Prüfanzeige im März und jetzt im Mai wird der Prüfauftrag zurückgezogen, handelt es sich vermutlich um die Umsetzung dieser Vereinbarung. Ich würde mal mit der Kasse reden.


    Gruß

    S. Stephan

  • Hallo,


    das Covid-19-Entlastungsgesetz wurde am 25.3. beschlossen und ist am 28.3.20 in Kraft getreten.


    O.g. Erklärung ist im Hinblick auf die Prüfpauschale keine Vereinbarung, sondern nur eine von den Spitzenverbänden mitgeteilte Sichtweise. Dieser sollte man sich m.E. anschließen, wenn, wie im genannten Fall (Versendung der Unterlagen am 23.3.), für die Krankenkasse der Ablauf nicht beeinflussbar war.


    Ich kann mich der Empfehlung auch anschließen, wenn seitens der Kostenträger die Fälle nicht unmittelbar nach Inkrafttreten storniert wurden.


    Kein Verständnis habe ich für Kostenträger, die durch verzögerte Stornierungen die vom Gesetz bezweckte Entlastung der Krankenhäuser unterlaufen. Eine Reaktion binnen drei Tagen, wie seinerzeit im Rahmen des PPSG, als Kostenträger die deutschen Sozialgerichte fluteten, ist nicht erwartbar. Allerdings sollte eine Stornierung binnen vier Wochen möglich sein, zumindest jedoch eine Mitteilung an das Krankenhaus.


    Viele Grüße


    Medman2

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  • Lieben, lieben Dank für das Feedback, ich werde ins Gespräch gehen mit den Kassen.


    Eine wundervolle Restwoche und wenn man sich hier nicht mehr sieht, ein wundervolles Pfingstfest.


    DANKE


    Heidi

  • Hallo zusammen,


    wie gehen Sie mit Prüfaufträgen um, die die KK gemäß der 5% Regelung zurücknehmen, bei denen dem KH aber bereits ein Gutachten UND eine MDK01 vorliegen?


    Uns ist das jetzt schon mehrfach vorgekommen. Die Kassen geben an, dass es unmöglich sei, dies zu ändern. Wie kann denn sowas sein?!?


    Ich storniere doch keinen positiven MD Fall, den selbst die KK uns schon zugeschrieben hat. Von der AWP mal ganz zu schweigen....


    Haben Sie ähnliche Erfahrungen?

    LG

    ida

  • ida78 - wenn der Fall abgeschlossen ist, was die KK durch MDK01 bestätigt hat, dann ist der Fall abgeschlossen! Einfach einmal hoffen, dass die Gerichte dass dann ggfs. auch so sehen.


    In unserem Haus haben übrigens einige Kassen noch immer nicht entschieden, welche Fälle durch die Senkung der Prüfquote storniert werden. Was schert die den 31. Mai! Da wird es dann wohl juristisch noch komplizierter, aber vermutlich sitzen die KH am kürzeren Hebel. Das ist vom Gesetzgeber alles handwerklich sehr zusammengepfuscht nach dem Motto: Sollen doch die Gerichte entscheiden...

  • Hallo,


    also mit GA (und ggf. Anerkennung) sehe ich die Stornierung auch als nicht mehr möglich oder hinnehmbar an.


    MfG

    rokka