stationäre Behandlung mit Begründung vs. AOP

  • Guten Tag alle zusammen,


    die Begründung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit bei Behandlungen, die regelhaft im AOP-Bereich erbracht werden können, sind ja hinlänglich bekannt. Wir haben jetzt allerdings das Phänomen, dass eine Krankenkasse unsere Begründungen ablehnt und mitteilt: "... gem. dem BSG-Urteil B3 KR28/12 bedarf es einer besonderen Begründung bei der Durchführung von Leistungen aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen .... Bei der Benennung von G-AEP-Kriterien handelt es sich nicht um eine besondere Begründung ... Gemäß §3 Abs. 3 des AOP-Vertrages ist die Erfüllung der G-AEP-Kriterien nachzuweisen. Bitte übermitteln Sie uns entsprechende Unterlagen zum Nachweis der von Ihnen genannten G-AEP-Kriterien im Einzelfall. Eine Prüfung durch den MD nach §275c SGB V ist nicht erforderlich."


    Wir hatten patientenindividuell mit Multimorbidität, ASAIII und Komplikationen per MBEG argumentiert, wollen und werden aber keine Dokumentationsbögen aus der Behandlungsakte an die Kasse versenden. Dies wäre die einzig von der Kasse akzeptierte Begründung, unsere schriftliche Benennung wurde ja gerade nicht anerkannt.


    Wir erwägen hier juristische Schritte, wie würden Sie diesen Sachverhalt bewerten bzw. wie gehen Sie mit derartigen "Wünschen" um?


    MfG stei-di

  • wie würden Sie diesen Sachverhalt bewerten

    Guten Tag,

    das sollten Sie mit den für Sie zuständigen Juristen besprechen, weil die evtl. wissen, wie das für Sie zuständige SG in der Frage tickt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    .... und auch die Frage zur Berechtigung bzw. Pflicht, medizinische Unterlagen bzw. Inhalte dem Kostenträger im Rahmen einer solchen MBEG-Anfrage zu übermitteln (ausserhalb eines Prüfverfahrens gem. §275 SGB V im Rahmen einer ärztlichen Prüfung) wäre zu klären!


    Wir lehnen soche Anfragen, die sich nur "medizinisch inhaltlich" und nicht schon aufgrund der per 301er übermittelten Daten klären lassen, grundsätzlich mit einem etwas detaillierter ausformulierten Begründung w. o. ab. und verweisen auf eine MDK-Prüfung oder das Übersenden einer Schweigepflichtentbindungserklärung des Versicherten.


    Beste Grüße

    geoff