Hallo zusammen,
wenn sich die Rechnungssumme der DRG durch die nachstationäre Portimplantation nicht erhöht: dann nachstationär, B 1 KR 23/15 R.
Führt die nachstationäre Behandlung zu einer höheren Rechnung, dann ambulant, B 1 KR 51/12 R.(Hier ging es um nachstationäre Strahlentherapie, wird von den Kostenträgern aber gerne auf die Portimplantation übertragen.)
Unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gehen die Krankenhäuser jedenfalls leer aus.
Gruß
S. Stephan
Guten Tag!
Rechnungsrückweisung nach ambulanter Portimplantation.
Begründung der Kasse: Der Eingriff ist als nachstationäre Behandlung bei vorheriger tagesklinischer (teilstationärer) Behandlung abzurechnen.
Ist das so korrekt? Gibt es bei tagesklinischer (teilstationärer) Behandlung eine nachstationäre Behandlung?
wenn sich die Rechnungssumme der DRG durch die nachstationäre Portimplantation nicht erhöht: dann nachstationär, B 1 KR 23/15 R.
Führt die nachstationäre Behandlung zu einer höheren Rechnung, dann ambulant, B 1 KR 51/12 R.(Hier ging es um nachstationäre Strahlentherapie, wird von den Kostenträgern aber gerne auf die Portimplantation übertragen.)
Unter dem Stichwort des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gehen die Krankenhäuser jedenfalls leer aus.
Hallo zusammen,
die Argumentation des Urteils B 1 KR 51/12 R (nachstationäre Strahlentherapie) war doch, dass die nachstationäre Behandlung gar nicht erforderlich war, weil stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreichte. Im Urteil B 1 KR 23/15 R hat das BSG aber gerade argumentiert, dass (und warum) eine Portimplantation im Anschluss an die Krankenhausbehandlung als nachstationäre Behandlung zu betrachten ist.
Die Ausführungen in beiden Urteilen bzgl. der nachstationären Abrechnung betreffen interessanterweise nur die Verweildauerproblematik (Abrechenbarkeit von nachstationären Tagen) und nicht die Festlegung der FPV bzgl. der Kodierung (§ 1 (6)).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot und das Konstrukt „fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten“ (B1 KR 29/16 R) beziehen sich in erster Linie auf die Notwendigkeit und den Umfang der medizinischen Leistungen, erst dann folgt die Auswahl der Abrechnungsmodalitäten.
D.h. entweder war eine nachstationäre Behandlung medizinisch erforderlich, dann müsste aber FPV §1 (6) gelten. Oder war sie nicht, und dann war es eine ambulante Behandlung (auch AOP).
Es ist offenbar zufälligerweise so, dass eine nachstationäre Portimplantation dann für medizinisch nicht erforderlich gehalten wird, wo der OPS eine höhere DRG triggert. Man kann nur hoffen, dass ein geeigneter Fall mal wieder bei BSG landet.
Gefäßchirurg: §115a SGB V definiert eine nachstationäre Behandlung ausdrücklich „im Anschluss auf eine vollstationäre Krankenhausbehandlung“ ((1), 2). Auch in FPV §6 steht nichts zur nachstationären Behandlung.
… Aber das wissen Sie. 😊
