MDK Prüfung unvollständige Unterlagen, Klagefähigkeit

  • Hallo zusammen,

    es gab in der Vergangenheit ein Urteil zum oben genannten Sachverhalt, ich finde es nur leider nicht mehr.

    MDK prüft zusammengeführten Fall, wir schicken leider nur einen Aufenthalt hin. Kasse akzeptiert keinen Nachversand der UL, aber schlägt einen Vergleich vor (50% des strittigen Betrags erlassen). Das hat mich stutzig gemacht.

    Könnten wir Klage einreichen und die fehlenden UL dann zur Anwendung bringen?

    MfG

  • Hallo AO85

    die Frage des Nachversands ist ja in der PrüfvV ab 2017 konkret geregelt mit der € 300-Pauschale (§ 7 Abs. 2 Satz 7, 8), die Ihnen da mehr Zeit verschaffen soll, pauschales Ablehnen der Kasse geht dann eigentlich nicht. Wenn Sie aber diesen Joker nicht fristgerecht gezogen haben (und auch die Corona-Ausnahmen bei Ihrem Fall nicht greifen) kommt es eben auf die hochumstrittene Rechtsfrage an, ob § 7 Abs. 2 eine auch vor Gericht zu beachtende Ausschlussfrist darstellt (hierzu gibt es haufenweise Instanzrechtsprechung pro/contra, ein erster Fall ist derzeit beim BSG anhängig und dürfte 2021 entschieden werden). Rein tatsächlich wäre aber als Vorfrage zu klären, ob Ihnen hier überhaupt ein Vorwurf gemacht werden kann: wenn etwa der MD hier in der Prüfanzeige nur die Fallnr. des ersten Falles angibt, könnte man ggf. argumentieren, dass es nicht Ihr Fehler ist - andererseits sollte Ihnen natürlich auffallen, wenn der Fall erst zusammengeführt wurde und die Prüffragen sich (auch) auf den 2. Aufenthalt bezogen. Gibt also diverse Risiken...

    MfG, RA Berbuir

  • In der Übergangsvereinbarung heißt es ja, alle Fristen gem UL-Versand, die bis zum 28.02.2020 noch nicht abgelaufen waren, werden auf 28 Wochen verlängert. Anzeigen die danach eingingen, fallen demzufolge nicht mehr darunter, korrekt?

  • In der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung heißt es, dass jede Frist gem. §7 Absatz 2 Satz 4 PrüfvV auf 28 Wochen verlängert wird. Damit sind nicht alle Fristen gemeint.

    Hinter Satz 4 versteckt sich die Frist der erstmaligen Unterlagenübermittlung nach Unterlagenanforderung durch den MD.

    Die Frist zum Nachversand von Unterlagen steht in §7 Absatz 2 Satz 7 PrüfvV.

  • Hallo AO85,

    zunächst gilt die Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung nur für Prüfungen, die ab 1.4.2020 eingeleitet wurden. Prüfungseinleitung bedeutet, dass von der KK eine Auffälligkeit mitgeteilt wurde oder eine Direktbeauftragung des MDK erfolgte (§ 4 PrüfvV).

    Die ist unabhängig davon, wann der Patient behandelt wurde.

    Die Frist zur Übermittlung der Unterlagen wird auf 28 Wochen verlängert.

    In Art. 2 wird dies ausgedehnt auf Abrechnungsprüfungen, die bis zum 31.3.2020 nocht nicht abgeschlossen waren und bei denen die Unterlagenübermittlungsfrist gemäß § 7 Absatz 2 Satz 4 PrüfvV zum 28.2.2020 nocht nicht abgelaufen war.

    Die Frist betrug ursprünglich 4 Wochen. Kraft Übergangsvereinbarung betrug die Frist dann 16 Wochen, wobei die ÜV nur für Patienten gilt, die ab dem 1.1.2020 behandelt wurden.

    Diese verschiedenen Punke müssten Sie prüfen.

    Im Übrigen steht nirgendwo, dass die Übermittlung von Unterlagen mit einem Mal erfolgen muss. Der Abschluss der Abrechnungsprüfung ist übrigens auch nicht gleichzusetzen mit dem Abschluss des Gutachtens.

    Viele Grüße

    M2