Fallzusammenführung mit fraglichem Exklusivum

    Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    gerne möchte ich die folgende Frage in die Diskussion einbringen:

    Zusammengeführter urologischer Fall aufgrund Partitionswechsel. Zunächst stationäre Aufnahme mit Hydronephrose bei Obstruktion durch Niere (N13.2 ), Einlage einer Ureterschiene; DRG = L64B

    Wiederaufnahme zur Steinentfernung; Hauptdiagnose jetzt N20.0; Nebendiagnose zudem N20.0 (da keine Hydronephrose mehr vorlag; m.E. hätte man hier auch den Kombinationscode N20.2 verwenden). DRG bei URS mit Steinentfernung aus Ureter und Niere jetzt L20B.

    Der Gesamtfall nach Fallzusammenführung bildet sich in der DRG L20B ab.

    Dieses resultiert daraus, dass durch die Nebendiagnose N20.0 die L20B statt der L20C angesteuert wird.

    Die Krankenkasse des Pat. lehnt die Rechnung mit Hinweis auf die KDE 464 ab und verweigert eine MD-Prüfung.

    Hier sind meines Erachtens verschiedene Aspekte zu bewerten:

    So bezieht sich die KDE 464 auf einen isolierten Behandlungsfall und nicht auf die Konstellation einer Fallzusammenführung.

    In der der Vorbemerkung zur DKR 001a wird jedoch ausgeführt, dass bei einer Fallzusammenführung alle Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen.

    Die ICD 2020 verweist bei ICD N20 auf das Exklusivum N13.2.

    Gleichwohl lagen ja in den beiden - erst später zusammengeführten - Fällen unterschiedliche Befundkonstellationen vor.

    Wie ist die Forderung der Krankenkasse zu bewerten?

    Vielen Dank vorab und viele Grüße

    Stephan Wegmann

    Hallo Herr Wegmann,

    Hauptdiagnose wohl N20.1, oder?

    Welche Abrechnung konkret wünscht denn die KK?

    Strittig ist vermutlich, ob der Harnleiterstein mit Stauung (N13.2 - 1. Aufenthalt) und der Harnleiterstein ohne Stauung (N20 - 2. Aufenthalt) im zusammengeführten Fall zu einem Kode N13.2 zusammengefasst werden muss, oder ob beide nebeneinander kodierbar sind.

    Eine Zusammenführung ist m.E. nicht vorzunehmen, weil beim zweiten Aufenthalt eben keine Stauung vorlag und N13.2 lt. Exklusivum (zu N20.-) eben "mit Hydronephrose" bedeutet, d.h. dass gleichzeitig eine Hydronephrose vorliegen muss. Interessant ist, das N13.2 tatsächlich nicht Hydonephrose "mit", sondern Hydronephrose "bei" Obstruktion durch Nieren- und Ureterstein heißt.

    Man kann dass Ganze sogar noch anders sehen: Die parallele Kodierung des im Exklusivum genannten Kodes ist ja vom Grundsatz möglich. Da der Text zu N13.2. lautet "Hydronephrose bei Obstruktion durch Nieren- und Ureterstein", kann man auch vertreten, dass dieser Kode lediglich die Obstruktion bei den genannten Steinen adressiert, somit die zusätzliche Kodierung des Ureter- oder Nierensteins geboten ist, zumal im Sinne einer möglichst spezifischen Kodierung.

    Viele Grüße

    M2

    Guten Tag,

    vielen Dank für die freundliche Rückmeldung.

    Die Fallzusammenführung hatte zu erfolgen aufgrund eines Partitionswechsels.

    Die Krankenkasse hatte uns bzgl. der Doppelkodierung per MBEK die folgende Mitteilung übersandt:

    Sehr geehrte Damen und Herren, im vorliegenden Fall wurde neben dem ICD-Kode N13.2 (Hydronephrose bei Obstruktion durch Nieren- und Ureterstein) der ICD-Kode N20.0 verschlüsselt. Da es sich bei dem ICD-Kode N13.2 um einen Kombinationskode handelt, ist der ICD-Kode N20.0 nicht zusätzlich anzugeben. (Siehe MDK-Kodierempfehlung Nr. 464).


    Also Forderung Kasse = Streichung N20.0, neue DRG dann L20C.

    Viele Grüße