Kodierbarkeit U61.-! (Anzahl der T-Helferzellen bei HIV-Krankheit) bei nicht im aktuellen Aufenthalt erhobenem CD4+-Wert

  • Guten Tag,


    im Hinweistext des U61.-! ist folgende Formulierung zu lesen:

    "Die Einteilung nach der Anzahl der (CD4+-)T-Helferzellen pro Mikroliter Blut ist analog der international gebräuchlichen Klassifikation (1993) der CDC vorzunehmen. Demnach ist hier der niedrigste je gemessene Wert (Nadir) heranzuziehen."


    Ich finde diese Formulierung sehr unglücklich, da das "je" im hervorgehobenen Satz dazu verleiten kann, die entsprechenden Laborwerte von längst vergangenen Aufenthalten heranzuziehen und dann entsprechend an 4. Stelle zu kodieren. Sollte das tatsächlich so gemeint sein, dann ist das für mich nicht logisch vereinbar mit der sonst meist streng auf den aktuellen Fall bezogenen Abrechnungssystematik.
    Es handelt sich zwar um obligat anzugebende Kodes nach Tab. 2 in D012, aber ein Aufwand entsprechend D003 muss ja trotzdem in diesem Aufenthalt vorliegen.

    Soll damit gemeint sein, dass im aktuellen Aufenthalt bei möglicherweise mehreren Messungen der niedrigste Wert anzugeben ist? Das hätte man das doch klarer formulieren können (abgewandelt etwa vom U50.- "Bei veränderten Werten innerhalb des Aufenthaltes ist der niedrigste gemessene Wert zu kodieren").


    Ein Beispiel:


    Bei Patient A wird ein HIV-Medikament umgestellt ohne eine erneute CD4+-Bestimmung. --> U61.9!


    Bei Patient B ist ein von vor 10 Jahren erhobener CD4+-Wert bekannt, es wird ein HIV-Medikament umgestellt ohne neue CD4+-Bestimmung. --> Ist hier dann die U61.1/2/3! kodierbar, da der Wert von vor 10 Jahren vorliegt?


    Der Aufwand ist bei beiden gleich.


    Vielen Dank im Voraus für den Versuch, mir mein möglicherweise vorhandenes Brett vor dem Kopf zu entfernen.

  • Hallo, interessante Frage.

    Ich verstehe das so, dass in der Latenz- und chronischen Infektionsphase (die beide ja mehrere Jahre dauern können), die CD4+ Zellen nur den Weg nach unten kennen, will sagen mehr oder weniger schnell abfallen. Der Eintritt in Stadium I beginnt dann bei Durchbrechen der Grenzwerte von < 200 CD4-Zellen/Mikroliter. Der Nadir ist für die therapeutische Steuerung bei HIV, aber auch für die Prognose ein klinisch relevanter Wert. Abgesehen davon brauchen sie ja auch einen passsenden Primärkode, an den Sie die U61.-! "dranhängen" können. Dafür ist dann ja auch die DKR 0101f einschlägig.


    Offenbar gab es mehrere Überarbeitungen und Änderungen, aber in der ICD ist diese (z.T. veraltete) Klassifizierung immer noch gültig. Es gibt HIV-infizierte Patienten, die regelmäßige ärztliche Kontrollen wahrnehmen, da sind die CD4-Werte in kleineren Intervallen als 10 Jahren bekannt und heranzuziehen.


    Ich bin auch nach wie vor der Meinung, dass die in Tabelle 2 aufgeführten Kodes auch ohne klinischen Aufwand obligat anzugeben sind (Solange die DKR-Autoren oder der Schlichtungsausschuss diese langjährig bestehende Problematik nicht klären, ist das der Wortlaut, nach dem ich kodieren würde). Und warum machen sie es nicht, wenn es nicht korrekt wäre? Wenn Sie den CD4-Tiefpunkt (Nadir) nicht wissen also U61.9!, sonst die anderen bewerteten Kodes kodieren. Ich lasse mich gern mit stichhaltiger Begründung vom Gegenteil überzeugen.


    Beste Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Sehr geehrter Herr Sommerhäuser,


    vielen Dank für ihre Antwort.


    Ich tue mich im oben genannten Fall dennoch schwer, die D003 komplett außer Acht zu lassen.


    Folgendes Beispiel:


    Fall 1: Pat. hat eine Spondylodiszitis, in der MiBi wird eine Infektion mit Staphylokokken festgestellt. Der Patient ist nach einigen Tagen nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig und wird entlassen. Dem Keim entsprechend erhält er über mehrere Wochen Antibiose.


    Fall 2: Der gleiche Pat. wird aus einem anderen Grund aufgenommen (keine FZF), erhält aber noch weiter seine Antibiose. Es wird in diesem Fall keine erneute MiBi abgenommen.


    Kodieren Sie dann im zweiten Fall auch eine Spondylodiszitis mit Keim als ND, obwohl sie im 2. Fall den Keim nicht nachgewiesen haben?


    Hier haben wir ja quasi Schrödingers mikrobielle Besiedelung. Nach meinem Verständnis kann ich den obligaten Keim im zweiten Fall dann nicht angeben , da ich ihn nicht nachgewiesen habe (und damit ja immerhin irgendwie diagnostischen Aufwand hatte).


    Aufgrund dieser Logik fällt es mir schwer bei HIV anders zu kodieren, weil ich anamnestisch einen CD4+-Wert habe. Allerdings stört mich - wie bereits oben beschrieben - die Formulierung im Hinweistext "der niedrigste je gemessene Wert ".


    Viele Grüße

    F. Broschag

    Einmal editiert, zuletzt von FBR ()

  • Hallo Herr oder Frau Broschag,


    wenn Sie im Fall 2 keinen Keim bestimmt haben, können sie ihn auch nicht kodieren. Die Spondylodiszitis ohne den Keim können Sie (als Nebendiagnose) kodieren, wenn der Patient deswegen weiter die Antibiose erhält.


    Aber zurück zu den CD4+-Zellen: Schauen Sie mal unter dem Link in Abb. 1 (schon was älter, aber noch gültig). Wenn man den Nadir der CD4-Zellen heranzieht, kann man u.a. das Stadium, in dem sich der Patient befindet, ungefähr ermitteln und erhält so einen Ausgangspunkt für z.B. die Therapiesteuerung.

    Vielleicht kann jemand anderes aus dem Forum das ja besser erklären / formulieren oder ergänzen.


    VG B. Sommerhäuser

  • Guten Morgen Herr Sommerhäuser,


    vielen Dank für den Link und vielen Dank für ihren Versuch, mein bestehendes Brett vor dem Kopf zu entfernen.


    Ein Satz in dieser Quelle macht mich jedoch stutzig: "Die Kombination von Chemotherapie mit HAART kann zwar den CD4-Verlust durch die Chemotherapie nicht verhindern, jedoch kommt es unter HAART zu einer schnelleren Erholung der CD4-Zellzahl."


    Ein Patient weist bei Erstdiagnose bzw. vor einer HAART-Therapie vor 10 Jahren eine sehr niedrige CD4+-Zahl auf. Vor dem aktuellen Behandlungsfall wurde (durch den Vertragsarzt) eine höhere CD4+-Zahl gemessen. Es erschließt sich mir nicht, warum ich - streng nach Wortlaut des Hinweistextes - den Nadir von vor zehn Jahren für die Kodierung heranziehen sollte (Stichwort "niedrigster je gemessener Wert"), obwohl dieser aktuell gar nicht mehr relevant ist.


    Im Keimbeispiel bin ich vollkommen ihrer Meinung. Im zweiten Fall keine Keimbestimmung, also auch keine entsprechende Keim-Kodierung.

    Wenn ich diese Logik auf die U61.- übertrage, wäre es doch so, dass ich, wenn ich aktuell keine CD4+-Zahl bestimmt habe, diese auch nicht kodieren kann. Jetzt grätscht mir in diese Logik aber der Hinweistext mit dem niedrigsten je gemessenen Wert (Nadir) dazwischen. Wenn man die Betonung allerdings auf "gemessen" legt, kommt man doch zwangsläufig ins Straucheln, wenn im aktuellen Fall gar nicht gemessen worden ist, oder?

    Es ist ja trotz allem immer noch ein Abrechnungssystem, das versucht Aufwand im aktuellen Fall adäquat abzubilden.


    Viele Grüße

    (Herr) F. Broschag

  • Hallo Herr Broschag,


    Ein Patient weist bei Erstdiagnose bzw. vor einer HAART-Therapie vor 10 Jahren eine sehr niedrige CD4+-Zahl auf. Vor dem aktuellen Behandlungsfall wurde (durch den Vertragsarzt) eine höhere CD4+-Zahl gemessen. Es erschließt sich mir nicht, warum ich - streng nach Wortlaut des Hinweistextes - den Nadir von vor zehn Jahren für die Kodierung heranziehen sollte (Stichwort "niedrigster je gemessener Wert"), obwohl dieser aktuell gar nicht mehr relevant ist.

    Er ist relevant, weil er ein prognostischer Parameter ist. Darum gibt es ja überhaupt erst die Kategorisierung in < 200 / 200-499 / >500 CD4+/Mikroliter (siehe z.B. Leitlinie HIV).

    Wenn ich diese Logik auf die U61.- übertrage, wäre es doch so, dass ich, wenn ich aktuell keine CD4+-Zahl bestimmt habe, diese auch nicht kodieren kann. Jetzt grätscht mir in diese Logik aber der Hinweistext mit dem niedrigsten je gemessenen Wert (Nadir) dazwischen.

    Ich glaube, es ist nicht zulässig, eine eigene Logik zu formulieren. Mit Logik kommt man in diesem System nicht zum Ziel (persönliche Erfahrung ohne zitierfähige Quelle...)


    Möglicherweise habe ich das vorher überlesen, aber es scheint Ihnen lediglich um den (fehlenden) Aufwand zu gehen? Die U-Kodes sind "Schlüsselnummern für besondere Zwecke?". Diese müssen oft aus anderen als Abrechnungsgründen kodiert werden. Die Formulierungen


    "Dazu ist jeweils ein Kode aus U60.-! sowie U61.-! auszuwählen. Bei Auswahl von U60.9! ist analog der Kode U61.9! auszuwählen und umgekehrt."


    oder auch


    "Die Einteilung nach der Anzahl der (CD4+-)T-Helferzellen pro Mikroliter Blut ist analog der international gebräuchlichen Klassifikation (1993) der CDC vorzunehmen. Demnach ist hier der niedrigste je gemessene Wert (Nadir) heranzuziehen."


    lassen m.E. - ebenso wie die schon angesprochene Tabelle 2 - keinen Interpretationsspielraum zu. Das Verb "ist" in Verbindung mit dem Infinitiv bedeutet ja in etwa "muss man". Das gilt ja auch für Schlüssel wie U69.01!ff., U69.13! oder U69.10!


    Viele Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Hallo Herr Broschag,


    ein obligat zu kodierender Kode ist obligat zu kodieren. Dazu bedarf es keines Aufwands (s. Herr Sommerhäuser). Diesbezüglich gibt es auch eine SG-Entscheidung, deren AZ ich gerade nicht zur Hand habe.


    Welchen Aufwand wollen Sie z.B. für die Angabe des klinischen Stadiums U60.- geltend machen?


    Auch im Lichte der Ausführungen von Herrn Sommerhäuser kommt für das "je" kein anderes Verständnis in Frage, als dass damit der niedrigste jemals gemessene Wert gemeint ist. Soll nur der aktuelle Aufenthalt adressiert werden, kann und muss das "je" weggelassen werden.


    Viele Grüße


    M2

  • Sehr geehrter Herr Sommerhäuser, sehr geehrte/r medman2,


    ja, ich habe mich hier etwas am fehlenden Aufwand aufgehangen. Aber die Frage des Aufwands beim U60 sowie die Ausführungen zu den Hinweistexten haben mir sehr geholfen.


    Ich danke Ihnen vielmals für die hilfreichen Antworten.


    Viele Grüße


    F. Broschag