Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen

  • Hallo zusammen,


    aus aktuellem Anlass grübele ich gerade über die der GKV als Grundlage für die Prüfquotenberechnung dienende Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen. In der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes (Seite 10) heißt es dazu


    Zitat

    Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Übermittlungsdatum der KAIN-Nachricht mit Schlüssel 30 „MDK01“.

    In der Datenübermittlung nach §301 Abs. 3 SGB V wird "MDK01" folgendermaßen definiert:


    Zitat

    MDK01 Leistungsrechtliche Entscheidung hat keine Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis

    Nun kam es nach langer Zeit wieder einmal vor, dass sich aufgrund eines MD(K)-Gutachtens der Rechnungsbetrag in einem geprüften Fall erhöht (!). Die Kasse übermittelt uns dies per KAIN mit einer MDK02. Wir stornieren die Schlussrechnung, passen sie gemäß den Vorgaben des Gutachtens an...und stellen anschließen eine AWP in Rechnung, da sich es sich ja nicht um eine Minderung des Rechnungsbetrages handelt. So gut - so schön. Allerdings hat die Meldung "MDK02" nun aber zur Folge, dass ein solcher Fall quasi wie ein Negativ-Gutachten bewertet wird - mit möglichen negativen Folgen auf eine errechnete Prüfquote. :?:


    Oder handelt es sich hierbei gar nicht um eine "Beanstandung" und die KK hätte das MD(K)-Ergebnis mit MDK01 mitteilen müssen:?:


    Vielen Dank im Voraus für verschiedene Sichtweisen und Hinweise zu dieser Frage hier im Forum.


    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo Annyway,


    tja, formal gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 kann man das zunächst so auslegen, wie die Kasse es macht.

    • 1.3.7.4: "Wenn gem. § 8 Satz 2 PrüfvV [...] die Abrechnung nicht korrekt war, teilt sie dies dem Krankenhaus mit, wobei die „Information“ den Inhalt „MDK02“ (Leistungsrechtliche Entscheidung hat Beanstandung als Ergebnis) hat."

    Dagegen heißt es in der Anweisung des GKV-SV zur Prüfquotenberechnung (unmittelbar vor dem von Ihnen Zitierten):


    "Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US)

    Zu übermitteln sind die im betrachteten Quartal durch die Leistungsentscheidung der Krankenkasse abgeschlossenen MD-Gutachten (AP) ohne Minderung des Abrechnungsbetrages (US). Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Übermittlungsdatum der KAIN-Nachricht mit Schlüssel 30 „MDK01“."


    Das entspricht auch den rechtlichen Vorgaben: Maßgeblich sind nämlich die Rechnungen, die keine Minderung des Abrechnungsbetrages ergeben haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind (s. z.B. § 275 Abs. 4 S. 2 Nr. 4 SGB V).


    Da sollten Sie GKV-SV und KK gemeinsam informieren und darum bitten, dass eine gesetzeskonforme Berechnung erfolgt. So ist das nicht gewährleistet.


    Im übrigen könnte die KK auch bei rein formalen Fehlern ohne Erhöhung des Abrechnungsbetrages die MDK02 mitteilen.


    Für den Einzelfall ist das unerheblich. Insgesamt wird damit aber immer potentiell die Anzahl der prüfbaren Rechnungen im übernächsten Quartal erhöht.


    Viele Grüße


    M2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 ()

  • Hallo Anyway,


    das betrifft ja auch Gutachten, in denen das Fehlen eines in keinster Weise relevanten R- oder Z-Kodes moniert wird, was die KK zum Anlass nimmt, eine "MDK02" zu versenden.


    Letztlich kann man da m.E. gar nichts machen, sondern ist der Beliebigkeit bzw. Willkür der Kassenseite ausgeliefert. Natürlich können Sie auf KK und GKV-SV zugehen, wie Medman2 geschrieben hat. Vielleicht erfolgt sogar nachträglich eine Korrektur. Aber dann ist das Quartal rum, die Daten sind geliefert - und die ganze Geschichte deshalb "rum um´s Eck".


    Irgendwo fand sich im Gesetz auch der Passus, dass Klagen keine aufschiebende Wirkung haben, das betraf aber evtl. auch eine andere Detail-Regelung. Ist letztlich aber auch völlig egal, weil nach meiner Meinung für KH eh kein wirklicher Rechtsschutz besteht, so wie die Rechtsprechung des 1. Senats in Kassel ausgeprägt ist.


    Viele Grüße,

    fimuc

  • Hallo fimuc,

    ich kann mich noch nicht damit abfinden, nichts tun zu können. Noch sind wir ja bei einer festen Prüfquote, um so wichtiger sind klare und transparente Vorgaben.


    Die Angaben in der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes zur quartalsbezogenen Auswertung sind im von medman2 nochmals zitierten Punkt offensichtlich widersprüchlich und daher zu korrigieren. Ich habe daher dem GKV eine entsprechende Meldung zukommen lassen und bin auf deren Reaktion gespannt.


    Schöne Grüße
    und viele gute Wünsche für ein gutes 2021 mit möglichst wenig unschönen Überraschungen!

  • Guten Morgen in die Runde,


    im Nachtrag vom 15.12.2020 zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung wurde Schlüssel 30: Information PrüfvV überarbeitet. Es wurde insbesondere der Passus mit bzw. ohne Minderung des Abrechnungsbetrages in MDK01, MDK02 und MDK 03 ergänzt, MDK12 und MDK13 wurden neu eingefügt. Zusätzlich wurden BEK10 und BEK20 ergänzt, diese betreffen das Vorverfahren.


    Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten (§8 PrüfvV) – nur KAIN

    • MDK01 Leistungsrechtliche Entscheidung hat keine Beanstandung der Abrechnung (ohne Minderung des Abrechnungsbetrages) als Ergebnis (nur KAIN)
    • MDK02 Leistungsrechtliche Entscheidung hat Beanstandung der Abrechnung (mit Minderung des Abrechnungsbetrages) als Ergebnis (nur KAIN)
    • MDK03 Leistungsrechtliche Entscheidung hat aufgrund Datensatzkorrektur (§7 Abs. 5 PrüfvV) im MDK-Verfahren, ohne MD Abbruch, keine Beanstandung (ohne Minderung des Abrechnungsbetrages) der Abrechnung als Ergebnis (nur KAIN)
    • MDK04 Festlegung des Aufschlages gemäß § 275c Abs. 3 SGB V durch die Krankenkasse (nur KAIN)
    • MDK12 Information durch die Krankenkasse über MD Abbruch wegen Datenkorrektur –mit Minderung des Abrechnungsbetrages, Prüfverfahren beendet (nur KAIN)
    • MDK13 Information durch die Krankenkasse über MD Abbruch wegen Datenkorrektur ohne Minderung des Abrechnungsbetrages, Prüfverfahren beendet (nur KAIN)

    Quelle: https://www.gkv-datenaustausch…ach_20201216_final_vb.pdf, siehe hier inbesondere Seiten 14 und 20.


    Damit könnte ein guter Teil der Schwierigkeiten in Bezug auf eine unterschiedliche Zuordnung reduziert werden.


    Beste Grüße, Mathias Klee

  • Hallo Herr Klee,


    vielen Dank für diesen wichtigen Hinweis. Ich denke schon, dass damit der Widerspruch zwischen §301 und der GKV-Festlegung aufgelöst ist. Da bin ich nicht so pessimistisch wie Kollege Horndasch;).


    Jetzt muss die KK nur noch zeitnah die KAIN-Meldung korrigieren... Okay - für dieses Quartal ist die Sache gelaufen, aber wie bereits erwähnt wird es ja erst ab dem 3. Quartal 2021 so richtig ernst.


    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo Herr Klee,


    sehr guter Hinweis!


    Die KK kann danach nicht mehr MDK02 mitteilen.


    Allerdings sind die anderen Mitteilungen auch nicht ganz zutreffend.


    Viele Grüße


    M2