Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen

  • Die GKV-Quartalsveröffentlichung zur Höhe nicht beanstandeten Prüfungen ist als bloße Angabe der Prozentzahl und damit als klassische "Blackbox" völlig untransparent! Dabei wäre es doch völlig problemlos möglich, die Ergebnisse wie bei den Schlussrechnungen nach Krankenkassen aufzusplitten und damit mögliche Fehlerquellen (die es ja auf beiden Seiten geben kann) überhaupt identifizieren zu können. Aktuell aber kann man nur hoffen, dass auch tatsächlich alle Fälle korrekt von den Kassen geliefert werden. Im Falle von Differenzen kann man derzeit die veröffentlichten Zahlen lediglich zur Kenntnis nehmen, hin- und herrechnen und nur noch mit dem Kopf schütteln.

    Das im Falle von Strafzahlungen hier mit zahlreichen Klagen zu rechnen ist, liegt doch auf der Hand.

    Mir ist völlig unverständlich, wie solche handwerklichen Fehler entstehen können...

  • Hallo Forum,

    der GKV-Spitzenverband hat mit Datum 5.2.2021 seine Festlegung über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V überarbeitet.

    Unter anderem wird für das Ergebnis bei den abgeschlossenen Prüfungen auf die 1. übermittelte KAIN mit MDK01, MDK02, MDK03 und MDK10 abgezielt . Eine versehentlich falsch übermittelte KAIN kann damit auch nach Korrektur nicht berücksichtigt werden, selbst wenn Sie im betrachteten Quartal erfolgt sein sollte.

    und Grüetzi

    Stephan Huth

  • ... Als Antwort auf mehrere Nachverfahren erhielten wir nun per KAIN erneut die Info "MDK02", d.h. für eine Rechnung wird in der Auflistung des GKV-Spitzenverbandes zweimal eine beanstandete Rechnung gewertet. Zum ersten Mal also bei Übermittlung des Gutachtenergebnisses und nun zum zweiten Mal als Ergebnis des Nachverfahrens. Dies ist unserer Meinung nach nicht korrekt, zumal es mehrere Kassen gibt, die uns die Ergebnisse der Nachverfahren auf anderem Weg zukommen lassen.. ..."

    Hallo KodiGR,

    wenn das so ist, müsste dann aber auch die Anzahl der eingeleiteten Prüfungen (EP) steigen, also nicht nur der Zähler, sondern auch der Nenner. Zudem müsste das Nachverfahren dann auch auf die Prüfquote angerechnet werden.

    Es gibt übrigens neue Verlautbarungen des GKV-Spitzenverbandes zur Berechnung der Quoten inklusive Änderungen der Quotenberechnungen. Hier wurden wohl die neuen Mitteilungen "MDK03", "MDK12" und "MDK13" implementiert.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo Herr Huth,

    da haben sich unsere Beiträge gekreuzt. Sie haben Recht, unter "AP" wird (jetzt ausdrücklich) auf die erste KAIN-Mitteilung abgestellt. Ohne Markierung von Änderungen ist es nicht ganz einfach, so etwas zu sehen.

    Dann ist es nicht sinnvoll, Nachverfahren mit einzubeziehen.

    Streng genommen steht das aber in den Anweisungen des GKV-Spibu nicht. Denn das Abstellen auf die erste KAIN-Mitteilung ist nur unter "AP" (Anzahl abgeschlossener Prüfungen) erwähnt, nicht unter Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) und auch nicht unter Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US). Damit wäre auch der Anteil von MD-Gutachten ohne Minderung des Abrechnungsbetrages (AUS_POM-Q = US/AP) nur im Nenner betroffen.

    Der Gesetzesentwurf BT-Drucks. 19/13397 - S. 66 sah übrigens vor, dass nur die erste KAIN-Meldung maßgeblich ist. Eine irrtümliche Übermittlung ist da m.E. nicht das Problem, sondern eher, dass eine primär negative Entscheidung der KK bei Revision dann keine Berücksichtigung findet.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo,

    steht es nun im Belieben der Kasse, ob sie nach einer im laufenden MD-Verfahren erfolgten Korrektur im Sinne der Fragestellung

    - die Prüfung abbricht und eine MDK12 bzw. MDK13 schickt, oder

    - die Prüfung unverändert bis zur Gutachtenerstellung laufen lässt, oder

    - den Prüfauftrag erweitert, ggf. auch in eine ganz neue Richtung?

    Gruß,

    fimuc

  • Hallo,

    wir haben den Fall, das der MDK in einem Gutachten moniert, das die Entlassung gegen ärztlichen Rat erfolgte und nicht wie von uns übermittelt "nach Hause". Die Krankenkasse hat uns daraufhin eine KAIN mit "MDK03" zugesendet und die AWP abgelehnt mit der Begründung, das eine MDK-Prüfung bei korrekter Übermittlung des Entlassgrund nicht erfolgt wäre. Hier musste ich schmunzeln, da die Prüfung darauf abzielte gewisse Zusatzentgelte zu streichen und nicht die Verweildauer zu prüfen. Ganz zu schweigen, das die Entlassung tatsächlich nicht gegen ärztlichen Rat erfolgte.. Hiervon ist im kompletten Aufenthalt nicht die Rede. :/

    Müsste die Krankenkasse nicht "MDK01" übermitteln? Oder greift in solch einem Fall tatsächlich "MDK03"? Es fand von unserer Seite aus doch keine Datensatzkorrektur statt. Es handelt sich hierbei um ein Gutachten ohne Abrechnungsminderung. Der Entlassgrund ist doch hierbei völlig irrelevant. Oder irre ich mich hier?

    Vielen Dank.

    Viele Grüße

    PK

  • Hallo PK,

    lassen Sie sich nicht beirren. Weisen Sie darauf hin, dass tatsächlich nie eine Entlassung gegen ärztlichen Rat zur Diskussion stand.

    Noch viel wichtiger, dass ausweislich der Prüfanzeige Zusatzentgelte geprüft werden sollten, für die die Entlassart ohne Belang ist.

    Ein angeblicher Fehler in der Kodierung allein reicht nicht, die Prüfung muss auch durch diesen Fehler veranlasst worden sein.

    Man muss dann auch mal, sofern die Krankenkasse dem nicht Rechnung trägt, das Sozialgericht bemühen, selbst für 300 €. Ansonsten hinterzieht man Ihnen mit fadenscheiniger Begründung eine AWP nach der nächsten, und dann resultiert ein erheblicher Schaden.

    Viele Grüße

    M2

  • ... steht es nun im Belieben der Kasse, ob sie nach einer im laufenden MD-Verfahren erfolgten Korrektur im Sinne der Fragestellung

    - die Prüfung abbricht und eine MDK12 bzw. MDK13 schickt, oder

    - die Prüfung unverändert bis zur Gutachtenerstellung laufen lässt, oder

    - den Prüfauftrag erweitert, ggf. auch in eine ganz neue Richtung?

    Der Kasse stehen alle Möglichkeiten offen.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo PsychiatrieKodierer,

    außerdem bleibt das von mir im Vorfeld bereits erwähnte Problem dass Sie im Dunkeln darüber bleiben, wie die Kasse diesen Fall tatsächlich an die GKV übermittelt...