Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen

  • Hallo!
    Darf die Kasse bei einer übermittelten KAIN-Nachricht MDK12 oder MDK13 einen neuen Fall innerhalb der vorgegeben Fristen melden, oder zählt der MD diesen Fall auf jeden Fall mit, auch wenn der Fall nicht begutachtet wurde? Der MD ist ja hier die prüfende Instanz bezüglich "Einhaltung der Prüfquote"!

    Viele Grüße

    Karsten Hilsheimer

  • Hallo Herr Hilsheimer,

    Darf die Kasse bei einer übermittelten KAIN-Nachricht MDK12 oder MDK13 einen neuen Fall innerhalb der vorgegeben Fristen melden,

    Das verstehe ich nicht. Meinen Sie, ob die Kasse nach einer MDK12/13-Meldung für identischen Fall erneut eine Prüfung einleiten darf?

    ... zählt der MD diesen Fall auf jeden Fall mit, auch wenn der Fall nicht begutachtet wurde? Der MD ist ja hier die prüfende Instanz bezüglich "Einhaltung der Prüfquote"

    s. Festlegung des GKV-Spitzenverbandes :

    • "Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) ... Prüfungen, die aufgrund einer Datenkorrektur des Krankenhauses kein MD-Gutachten mehr erfordern, zählen nicht zu den abgeschlossenen MD-Prüfungen („MDK12 und MDK13“)."

    Viele Grüße

    M2

  • Zitat

    ...der GKV Spitzenverband hat soeben darüber informiert, dass er bei der Auswertung der MD Prüfergebnisse aus dem III. Quartal 2021 zu Fehlern gekommen ist die nun korrigiert wurden. Für einige Kliniken resultieren daraus veränderte Prüfquotengruppen für das 1. Quartal 2022... (DGfM-Sondernewsletter von heute)

    Das von den Kassen wohl nicht bewusst, aber eher regelmässig falsche Daten geliefert werden, war ja ohnehin ein offenes Geheimnis. Dabei liegt die Lösung des Problems doch auf der Hand: Ebenso wie bei der Anzahl der Schlussrechnungen wird auch die neuerdings aufgelistete Anzahl der durch die Leistungsentscheidung abgeschlossenen MD-Prüfungen sowie die Summe der Schlussrechnungen, bei denen durch die MD-Prüfung der Abrechnungsbetrag nicht minderungsfähig ist, nach Kassen aufgegliedert. Das wäre mal eine echte Transparenz und man wüsste sofort, wo ein Fehler entstanden ist. Ist diese Lösung für deutsche Verhältnisse zu einfach? In der Vorweihnachtszeit sind Wünsche erlaubt...

    Im Moment bleibt jedenfalls trotz der filigranen Änderung die Blackbox eine Blackbox...

  • Guten Abend,

    beim Studium der "Zulässige Aufschlagshöhe auf Rechnungsdifferenz in Prozent" in den von der GKV veröffentlichten Statistikdaten (Entladelauf 14.12.2021) fällt mir auf, dass die Aufschlagshöhen 0%, 25% oder 50% betragen. Da die Einführung der Sanktionen im letzten Jahr coronabeding um 1 Jahr verschoben worden ist, ging ich bisher davon aus, dass zunächst mit einem Aufschlag von 10% gestartet wird, unabhängig vom Prüfergebnis des 3. Quartals 2021. Kennt jemand die aktuelle Rechtsgrundlage für die verbindlichen Aufschlagshöhen?

    Für eine Quellenangabe wäre ich dankbar!

    Ansonsten noch einen schönen 4. Advent!

    Dr. Rolf Bartkowski
    Arzt f. Chirurgie, Med. Informatik
    Berlin

  • Hallo M2

    danke für die Aufklärung,

    manchmal liest man in den Texten nur das, was man gern lesen möchte....

    Dennoch, schwer nachvollziehbar, wenn man in der aktuellen Situation daran festhalten möchte.

    Beste Grüße

    Dr. Rolf Bartkowski
    Arzt f. Chirurgie, Med. Informatik
    Berlin

  • Hallo allerseits,

    nach §275c Abs. 5 haben Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Absatz 3 und gegen die Ermittlung der Prüfquote sowie Einwendungen oder auch spätere behördliche oder gerichtliche Entscheidungen keine aufschiebende Wirkung hinsichtlich der Einstufung der Prüfquote und sind nicht zu berücksichtigen.

    Meine Frage in die Runde: Hat jemand dennoch bereits einmal einstweiligen Rechtsschutz bezüglich der Einstufung aufgrund Berücksichtigung fehlerhafter MD-Ergebnisse beantragt (oder beabsichtigt dies zu tun)?

    Hintergrund: In einem Gespräch mit einem Bundestagsabgeordneten, der im Rechtsausschuss sitzt, habe ich diese Regelung kritisiert, da sie meines Erachtens den Grundsatz des Rechtsschutzes aushebelt. Er meinte dazu, man könne gerichtlich dennoch einstweiligen Rechtsschutz beantragen. Ich möchte mich daher umhören, ob es entsprechende Erfahrungen gibt bzw. Was die Juristen hier im Forum dazu sagen. Ggf. auch gerne als Direktnachricht oder Mail an mich.

    Schöne Grüße,

  • Hallo,

    hinsichtlich der Änderung der Rechnung bei eingeleitetem MD-Verfahren vor der tatsächlichen Begutachtung, die dann faktisch keine Minderung mehr ergibt (MDK 13 - Information durch die Krankenkasse über MD Abbruch wegen Datenkorrektur ohne Minderung des Abrechnungsbetrages, Prüfverfahren beendet (nur KAIN)) ergibt sich jetzt das Problem, dass es diese Meldung seit 1.1.2022 gar nicht mehr gibt. Wie sieht es aus mit Fällen, die bis zum 31.12.2021 aufgenommen wurden? Für die ist dieses Vorgehen ja noch möglich.

    Hat da jemand eine Idee?

    Viele Grüße

    PSeudo

  • Hallo Pseudo,

    es ist nicht ganz richtig, dass es diese Meldung (und auch einige andere) "ab 01.01.2022" nicht mehr gibt.

    Es gibt sie nur in der PrüfvV 2022 nicht mehr, und diese PrüfvV gilt für Pat. mit Aufnahme ab dem 01.01.2022. Dementsprechend wurden die Schlüssel für die §301-Datenübermittlung angepasst..

    Wie Sie selbst schreiben, dürfen alle Fälle mit früherem Aufnahmedatum im laufenden MDK-Verfahren ggf. noch korrigiert werden. Und für diese "Alt-Fälle" muss Ihr System diese Nachrichten auch weiterhin noch verarbeiten können.

    Gruß,

    fimuc