Begutachtung der Einhaltung von OPS-Struktumerkmalen § 275d Abs. 1 Satz 1 SGB V, Richtlinie MDS

  • Moin,

    die Formulierung ist Gold wert. Umso spannender, welche konkreten Inhalte hinter diesen divergenten Rechtsauffassungen steht.

    Die Klarstellung hängt also am BfArm, da möchte man gerne mal in den Sitzungen als Zaungast dabei sein...


    Der Teufel steckt noch im Detail:

    Im RS 526 schreibt die DKG


    Zitat

    Der MDS hat die DKG heute per E-Mail darüber informiert, dass zur Klärung der aufgetauchten Streitfragen bei der Auslegung von Strukturmerkmalen das BMG das BfArM angewiesen habe, zu den im Begutachtungsleitfaden des MDS operationalisierten, streitigen Strukturmerkmalen kurzfristig Klarstellungen im OPS-Katalog vorzunehmen. Diese sollen mit der Veröffentlichung des OPS-Kataloges für 2022 rückwirkend zum 01.01.2021 in Kraft gesetzt werden. Der MDS empfiehlt zwar, die entsprechenden OPS-Kodes weiterhin durch den Medizinischen Dienst zu prüfen, es sollen jedoch keine negativen Bescheide, die durch die umstrittenen Strukturmerkmale begründet sind, ausgegeben werden, bis die Klarstellungen des BfArM vorliegen.


    Das wirft die Frage auf, ob dann negative GA zurückgehalten werden, bis sie möglich werden? Auch noch am 28.12.?


    Das BfArm hat 80 Arbeitstage, um die Fragen zu beantworten, die zwischen Kassen (Maximalforderung) und KH (Minimalforderung) dann der entscheidende und wiederkehrende Streitpunkt sein würden. Ich bin sehr gespannt.


    Gruß


    PM

    2 Mal editiert, zuletzt von merguet ()

  • Hallo,

    das bedeutet wohl, dass der OPS 2022 heuer relativ spät veröffentlicht werden dürfte.

    Insoweit dürften die Gutachten / Bescheide erst Anfang 2022 eintreffen. Dann werden wir im Laufe des Jahres 2022 erfahren, was wir seit Anfang 2022 richtig oder falsch gemacht haben.

    Möglicherweise schließt sich auch das BfArm der Auffassung des MD an.

    Es bleibt also spannend.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    im geänderten Begutachtungsleitfaden sollen angeblich die SMB 1, 4, 5, 10, 24, 25, 35, 40 und 43 betroffen sein.

    Die genannten SMB betreffen insbesondere die Auslegungen des MD zu folgenden OPS-Kodes

     8-98d Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter

     8-98f Aufwendigen Intensivmedizinischen Komplexbehandlung

     9-64a Psychiatrische-psychotherapeutische Behandlung im besonderen kombinierten Eltern-Kind-Setting

     8-550 Geriatrische frürehabilitative Komplexbehandlung

     8-718.8 Beatmungsentwöhnung bei maschineller Beatmung (Ethikfallgespräch)

     Behandlungsleitung

     Anzahl der Mitarbeiter in den Therapiebereichen.


    Ich finde da aber immer nur den Hinweis "OPS in Klärung".


    Gibt es neben diesen Hinweisen irgendeine substantielle Änderung? Ich habe da nichts gefunden.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo medman2,


    soweit ich es verstanden habe, hat der MD in dieser Aktualisierung nur die genannten Auslegungen als strittig ("OPS in Klärung") markiert ohne inhaltlich etwas zu ändern. Mögliche Änderungen kommen ja erst, wenn das BfArM in 80 Arbeitstagen hierzu eine Aussage tätigt.


    Viele Grüße

  • Guten Morgen,

    es bleibt ja fraglich, worin die "abweichende Rechtsauffassung" besteht. Die wesentlichen für die Somatik strittigen Punkte betreffen die Vorstellungen zum MD zur

    • Behandlungsleitung (>50% an einem Standort, Definition des Begriffes, Nachweise für diese Definition, für den es keine Legaldefinition gibt)
    • Erfahrung des ärztlichen Dienstes der Intensiv (6 Monate weil in der WBO (für Fachärzt*innen) so vorgesehen), ohne dass dafür irgendeine formulierte Grundlage besteht
    • Nachweise über 30 Minuten Verfügbarkeit der Int. ZWB, ggf. auch der Fachdisziplinen vor Ort vs. Fach*Ärztin-Quali in 30 Minuten am Ort mit entsprechenden Nachweisen, DV,BV, Arbeitsverträge inkl. Einsicht in Verträge etc.

    Da all diese Forderungen nicht im OPS standen und die Regel vor Gericht zumindest gegen die KH immer lautet: "streng nach Wortlaut", mag es dem ein oder anderen politisch verantwortlichen aufgefallen und aufgestoßen sein. Hinzu kamen vermutlich erste Berichte, wonach nun auch 24/7 Labormediziner angefragt wurden.


    Nach fest kommt locker, ggf. hat der MDS / MD Bund die Schrauben doch etwas überdreht.


    So soll also nun eine Definition nachgereicht werden mit offenem Ausgang für beide Seiten. Da es bei diesen Aspekten um den Kern der gesamten Beurteilung geht, ist es IMHO kaum vorstellbar, dass sich die Parteien beim BfArm dazu rasch einigen werden.


    Man kann nur die Chipstüten holen und abwarten.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Merguet,


    vielen Dank für Ihr Insiderwissen.


    Zusammenfassend also neben den Markierungen keine inhaltlichen Änderungen des Leitfadens!?


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,

    wenn niemand weiss, wie sich die Norm (also der OPS) entwickelt, dann kann auch niemand sagen, wie sich die Beurteilungsgrundsätze entwickeln. Insofern sind die inhaltlichen Änderungen nach Bekanntgabe des OPS 2022 zu erwarten (also rechtzeitig vor Weihnachten).

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Ich habe mal meine Glaskugel ausgepackt...

    Es geht ja u.a. um die Punkte 24 (Behandlungsleitung) und 43 (Mitarbeiter pro Bereich). In beiden wird gefordert, dass es jeweils mehrere Personen geben muss, was der OPS so nicht fordert - es gibt ja auch Kliniken, die nur einen Menschen mit Qualifikation X haben und dann eben Komplexcode Y nicht erbringen, wenn der nicht da ist. Das wäre dann nicht mehr möglich, auch in der FAQ des MDS steht das so drin. Eine Rechtsgrundlage dafür konnte mir noch niemand nennen.

    In einer geleakten Version der STROPS-Richtlinie vom Februar wurde in den Selbstauskünften auch noch explizit die Namensnennung von Vertretern für jeden Bereich gefordert, das war dann in der endgültigen Version verschwunden. - was die Vermutung zulässt, dass es auch damals schon dem BMG nicht gepasst hat...

  • Hallo,

    Erfahrung des ärztlichen Dienstes der Intensiv (6 Monate weil in der WBO (für Fachärzt*innen) so vorgesehen), ohne dass dafür irgendeine formulierte Grundlage besteht

    Das Strukturmerkmal im OPS ("Die Ärzte des Teams sind in der Intensivmedizin erfahren und kennen die aktuellen Probleme ihrer Patienten"), auf das sich diese Forderung bezieht ist im vorläufigen OPS 2022 gestrichen worden.


    Schöne Grüße,

  • Hallo,

    frisches Urteil hinsichtlich fehlender Vertreterregulung...wird eben nicht im OPS gefordert.

    Mit seinem Urteil vom 25.03.2021 – L 8 KR 731/18 – stellte das Hessische Landessozialgericht (LSG) fest, dass der OPS 8-550 keine Vertretungsregelung hinsichtlich des besonders qualifizierten Personals als Mindestvoraussetzung für dessen Kodierung fordere.


    MfG


    rokka

  • Guten Morgen,

    wir werden aufgefordert, Stellenanteile für Behandlungsleitungen nachzuweisen.....

    "Streng nach Wortlaut"

    Aktualisierung des Begutachtungsleitfadens: 20.8.. Datum des Schreibens des MD 25.8.

    Gruß

    merguet