Beeinflusst der Standort des MD das Prüfergebnis?

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag


    Lesetipp


    Vor Gericht, im Krankenhaus oder in der Chefetage: Überall werden ständig Entscheidungen getroffen, die das Leben anderer Menschen maßgeblich beeinflussen. Neben Sachkompetenz und Argumenten regiert dabei nicht selten der Zufall, zeigt ein neues Buch.


    Auch unter gleichen Bedingungen treffen verschiedene Menschen oft sehr unterschiedliche Entscheidungen.


    https://www.deutschlandfunkkul…ml?dram:article_id=498129



    Gruß


    E Rembs

  • ein spannendes Buch, ich hatte schon eine Besprechung dazu gelesen.
    Allerdings befällt der NOISE hier offenbar ganze regionale Organisationen (was ja erkenntnistheoretisch nicht uninteressant wäre).

    Gruß

    merguet

  • Hallo Herr merguet,


    Sie ermitteln statistische Unterschiede zwischen einzelnen Bundesländern bzw. MDK, denen ich erstmal nicht widerspreche. Absurd finde ich nur an der Diskussion, das sie auf Unterschiede im einstelligen Prozentbereich fokussiert ( MDK A 45% vs. MDK B 48%), während die zugrundliegenden Messwerten der Krankenhäuser um bis zu 100% differieren.

    D.h. Die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern sind völlig unabhängig von deren Standort oder der Begutachtungspraxis „ des Landes- MDK“ um ein Vielfaches höher als die vermeintlichen Unterschiede zwischen den MDK.

    Und ausserdem meine ich: Auch die Unterschiede zwischen einzelnen Gutachter#innen innerhalb eines MDK sind grösser als irgendwelche Landesvorgaben.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    ich möchte Ihnen, Herr Breitmeier, direkt antworten.

    Sie verkennen bei Ihrer Betrachtung, dass ich die Unterschiede einzelner Häuser herausgerechnet habe. Zunächst wurden alle Rechnungen des Jahres in einem MD-Standort addiert, alle davon geprüften addiert (hilfsweise anhand der "realisierten Prüfquote" und dann die Rate der nicht beanstandeten in Fallzahlen umgerechnet.

    Bei dieser Methode sind KH-individuelle Schwankungen unerheblich. Hier zählt der Fall/zuständigem MD.

    Somit sind die Ergebnisse eines einzelnen KH offenbar teilweise steuerbar, in der Summierung zeigt sich aber entweder ein regionales Kodierverhalten einer heterogenen Menge von Krankenhäusern (unwahrscheinlich) oder eine regionale Begutachtungspraxis der jeweiligen MD (da diese zentral je Bundesland organisiert sind jedenfalls wahrscheinlicher).


    Die dabei sichtbar werdenden Unterschiede sind mit Zufällen nicht erklärbar, jedenfalls nicht, wenn sie stabil über 3 Quartale anhalten. Jedenfalls habe ich bislang nur den drastischen Unterschied zw. BB und BW diskutiert. Ab wann und wo anhaltende Unterschiede signifikant ist, überfordert mein statistisches Können, daher hatte ich schon früh auf Biostatistiker verwiesen.


    Das Unterschreiten von 40% hat für die betroffenen Häuser relevante Folgen. Wenn so offensichtliche Unterschiede sichtbar sind, muss das offengelegt und offen diskutiert werden.

    Umso mehr, wenn pubic disclosure etwa in der QS dazu führt, dass einzelne Krankenhäuser medial in der Öffentlichkeit dargestellt werden, ohne, dass irgendjemand auf die Feinheiten der Methodik schaut.


    Im Übrigen könnten Sie die Diskussion auch gerne umdrehen und fragen, warum BW und BY so gut weg kommen. Das haben die vll. gar nicht verdient?


    Ich darf an dieser Stelle noch sagen, dass ich die gesamte Systematik für eine gigantische Ressourvenverschwendung halte.


    Gruß


    merguet

  • Guten Tag zusammen,



    ich habe an dieser Stelle eine Frage zu der Ermittlung der Quote: Die Quote wird genau einmal bestimmt anhand der bis dahin eingegangen MD-Begutachtungen und der daraus resultierenden Leistungsentscheidungen. Was ist mit den anderen, noch nicht beurteilten Fällen?


    Der Eingang der Schlußrechnung bestimmt die Grundgesamtheit der zu betrachtenden Daten pro Quartal


    Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) (ab dem betrachteten 1. Quartal 2021)

    Zu übermitteln sind die bei den Krankenkassen eingegangenen und im betrachteten Quartal durch deren Leistungsentscheidung abgeschlossenen MD-Gutachten.


    Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US) (ab dem betrachteten 1. Quartal 2021)

    Zu übermitteln sind die im betrachteten Quartal durch die Leistungsentscheidung der Krankenkasse abgeschlossenen MD-Gutachten (AP) ohne Minderung des Abrechnungsbetrages.


    Was passiert mit den Fällen, die noch nicht vom MD begutachtet wurden?

    Die Kasse beauftragt, der MD schließt aber nur einen Bruchteil der Fälle ab. Dann geht auch nur dieser Bruchteil in die Statistik ein, aus der dann die Prüfquote für das übernächste Quartal bestimmt wird?

    Z. B. 200 Prüfungen beauftragt, 2 abgeschlossen, beide negativ, 100% Beanstandungen?


    Und was ist mit den nachlaufenden Fällen, also den Fällen, die der MD erst Monate später beurteilt? Fallen diese Fälle unter den Tisch?


    Gruß


    Mc.

  • Hallo McLane,

    ich glaube, Ihre Frage passt nicht ganz zum Thread, versuche aber eine Antwort.

    Die Summe der Schlussrechnungen des vorvergangenen Quartals multipliziert mit der Prüfquote ergibt pro Kasse die max. Anzahl von MD-Prüf-Einleitungen für dieses Quartal.


    Die leistungsrechtlichen Entscheidungen (LRE) nach MD-Gutachten, die in diesem Quartal eingehen, werden zur Berechnung der NBQ (Nicht-Beanstandungsquote) verwendet und bestimmen die Prüfquote des übernächsten Quartals. Zur Ermittlung der NBQ werden alle LREs herangezogen, die in diesem Quartal eingehen, unabhängig vom Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung.


    Wenn Sie nur 2 LRE in einem Quartal haben, das ist mehreren Kliniken im 3.Q-2020 so ergangen, und beide negativ sind, haben Sie im übernächsten Quartal keine Prüfquotenbegrenzung.

    Noch offene MD-Gutachten zählen nach deren Abschluss in dem Quartal, in dem die LRE eingeht.



    Gruß

    S. Stephan

  • Guten Tag, Herr Stephan,


    ...und sowohl die Prüfquote wie auch die Strafzahlungen sind abhängig von dieser NBQ.


    Wonach ich gesucht hatte, ist Ihr 2. Satz:


    "Zur Ermittlung der NBQ werden alle LREs herangezogen, die in diesem Quartal eingehen" - egal, wann der Fall tatsächlich abgerechnet wurde?


    Im Falle unseres etwas säumigen MD würde das bedeuten, daß auch dessen Ergebnisse der Begutachtung unserer Abrechnungen aus dem ersten Quartal 2020 in die Berechnung unserer Quote für das erste Quartal 2022 einfließen.


    Gruß


    Mc.

  • Guten Morgen Herr McLane,


    innerhalb der in der in der PrüfvV vorgegebenen Fristen für die Dauer der MD-Prüfung, derzeit 16 Monate, ist das tatsächliche Abrechnungsdatum nicht entscheidend.


    Gruß

    S. Stephan

  • Hallo zusammen,

    die Zahlen für 2. Quartal 2021 sind veröffentlicht.

    Hier ein Versuch, die "Verteilungen" der Erfolgsquoten pro MDK und Jahr/Quartal ("jq") darzustellen. Dabei sind nur die Krankenhäuser mit über 150 geprüften Rechnungen berücksichtigt (umgerechnet aus Anzahl Rechnungen pro Quartal mal realisierte Quote). Die rote Linie entspricht 40%, die blaue Linie 60% der unbeanstandeten Rechnungen.

  • Hallo C-3PO

    man betrachte BW und BY zu BB und NRW. Aber woher ist diese doch sehr ansehnliche Ansicht?

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Guten Tag,

    passt zu meinen Ergebnissen. Habe das aktuelle Quartal nicht berücksichtigt.

    Danke für die Überlassung. Sehr viel Arbeit!

    Gruß

    merguet