ZE2021-138 abgelehnt

  • Hallo Forum,

    ich habe ein Abrechnungsproblem bzgl. eines ZE2021-138. Der Schwellenwert liegt bekanntlich bei 2.500 EUR. Eine Vereinbarung 2021 gibt es noch nicht, aber die meisten Krankenkassen haben in der Vergangenheit den "individuell" angesetzten Preis (der Lieferapotheke) akzeptiert und gezahlt.

    Es handelt sich um 12g verabreichtes Fibrinogenkonzentrat / OPS 8-810.jd / ICD D68.9 + U69.12!

    Nun hat eine der größeren Krankenkassen die Zahlung abgelehnt mit der Begründung "Das abgerechnete Zusatzentgelt (ZE2021-138) entspricht nicht der Vereinbarung".

    Da die Rechnung weit höher ausfällt als das besagte Zusatzentgelt, habe ich kurzerhand den Platzhalter in Höhe von 600 EUR angesetzt.

    Nun erscheint die Ablehnung "Aufgrund der übermittelten ICD/OPS ist die Abrechnung ZE nicht plausibel. Da es sich bei dem ZE2021-138 um einen Schwellenwert handelt, können auch die 600,00 EUR nicht abgerechnet werden."

    Da beißt sich doch die Katze in den Schwanz ...

    Gibt es da ähnliche Erfahrungen bzw. eine Lösung?

    Die KGNW ist mir noch eine Antwort schuldig, hatten aber auf Anhieb auch keine Lösung parat.

    Gruß

    Gero

  • Guten Tag Gero,

    haben Sie die für dieses Zusatzentgelt geltenden Fußnoten 4, 6 und 9 in Ihrer Argumentation berücksichtigt? Damit sollten doch keine Unklarheiten auftreten.

    MfG stei-di

  • Die Voraussetzungen sind soweit alle erfüllt. Da wir noch keine Vereinbarung 2020 [wegen Pflegebudget] haben - hier ist das ZE2020-138 erstmals in der Forderung gelistet - gibt es noch keinen verhandelten Preis, den wir 2021 weiter ansetzen könnten.

    Schwellenwert hin oder her, die 600 EUR sind als Platzhalter natürlich immer unter den Schwellenwerten. Anhand der kodierten OPS bzw. dem in der ersten Rechnung angegebenen reellen Preis kann die Krankenkasse doch erkennen, dass der Schwellenwert überschritten wird.

    Gilt hier § 5 Abs. 2 FPV 2021 nicht?

    GeRo

  • Hallo GeRo,

    wenn Sie noch keine Vereinbarung 2020 haben gilt 2019 weiter. Was steht denn da zu den Entgelten 2019-97 und 2019-138? Wenn Sie da auch nix vereinbart haben, und z.B. in der Vereinbarung kein Hinweis wie z.B. "bei Bluter-Entgelten gilt die Preisliste der Uni-Kliniken xy" steht, dann sind € 600,- abzurechnen.

    Wenn Kassen vorher eine Abrechnung Pi mal Daumen und OPS-Menge dürfte mit Preis stimmen akzeptiert haben, schön für das Entgegenkommen. Aber richtig ist das m.E. nicht. Der OPS steuert ja nur erstmal das ZE2021-138 an, und wenn dazu nichts vereinbart wurde, können Sie den (vom System korrekt) hinterlegten Preis von € 600,- nicht so einfach mal individuell ändern.

    Gruß

    zakspeed

  • Hallo zakspeed,

    im Jahr 2019 hatten wir auch noch kein Entgelt vereinbart, also erstmalig in 2020 [noch nicht vereinbart].

    Mit dem ZE20xx-97 gibt es keine Probleme, da extrabudgetär. Da hatten uns die Verhandlungspartner in der Vergangenheit mitgeteilt,

    dass wir das Entgelt mit den einzelnen Kostenträgern absprechen müssten - das funktioniert.

    Bei dem ZE20xx-138 sieht das schon anders aus.

    Nach Hinweis an die betreffende Krankenkasse auf Anwendung von § 5 Abs. 2 FPV2021 und dass es für das ZE2021-138 keine Ausnahme gäbe, wurde der Rechnungsbetrag incl. der 600 EUR erstattet.

    zu ..wenn dazu nichts vereinbart wurde, können Sie den (vom System korrekt) hinterlegten Preis von € 600,- nicht so einfach mal individuell ändern.

    Ich habe die Preise recherchiert (Lieferapotheke) und habe diese dann auch bei dem ZE angesetzt - und z.T. wurde der Preis ja auch bezahlt. Da habe ich mir nichts dabei gedacht, da wir früher nur das ZExxxx-97 abgerechnet haben - und habe das dann bei dem 138er fortgesetzt. Ich wollte damit auch anzeigen, dass der Schwellenwert überschritten ist.

    Bei Abrechnung hätte ich später die Differenz natürlich über die Ausgleiche erstattet bekommen [bei Vereinbarung].

    GeRo

  • Hallo GeRo,

    das verstehe ich jetzt nicht. Die ZE20xx-137/138/138 wurden 2018 neu eingeführt, zur besseren Differenzierung der bis dahin gültigen ZE20xx-97 und ZE20xx-98. Also sollte doch irgendwo in der Vereinbarung von 2018 oder 2019 stehen, wie mit diesen neuen ZE20xx-138 umzugehen ist.

    Die Reduzierung auf € 600,- sehe ich als nicht korrekt. Ob ein Fibrinogenkonzentrat in das ZE20xx-97 oder ZE20xx-138 führt, liegt ja meines Wissens nur an der Kodierung der Diagnosen. Das gegebene Präparat bleibt ja (auch vom Preis) gleich. Daher würde ich auf jeden Fall den Preis nehmen, den Sie auch bei Abrechnung des ZE20xx-97 nehmen.

    Achtung: Es gibt unterschiedliche Entgeltschlüssel, je nachdem ob Sie als ZE20xx-97 oder ZE20xx-138 abrechnen. Ggf. diese bei der Kasse Ihres Vertrauens, Ihrer KH-Gesellschaft oder einer Uni erfragen.

    Gruß

    zakspeed

  • Tag,

    sollten Sie allerdings 2018 keinen Preis für -138 verhandelt haben? Dann ist es eine spannende Frage, ob Sie ein übergeleiteten alten Preis aus 2017 auf spätere Jahre übertragen können. Aktuell wäre es aber nur ein Liquiditätsproblem, denn wenn der OPS das auslöst, können Sie die Rechnung ja nicht händisch ändern. Das alte Argument: Nicht verhandeltes ZE / OPS ist eh immer falsch gewesen, es sei denn, es waren explizite Ausschlusskriterien irgendwo formuliert.

    Wir hatten mal bei einer retrospektiven Verhandlung des Vorjahres und der gleichzeitigen Vereinbarung des aktuellen Jahres eines der -97 er vergessen. Für das gab es dann für den Rest des Jahres nur 600 Euro, eine Nachverhandlung gelang nicht. Waren nur einige Monate, war auch insgesamt wenig Geld, dennoch ärgerlich. In den Folgejahren zunächst 600 und dann konkrete Verhandlung zum Erlösausgleich.

    Also im Zweifel auf den Erlösausgleich warten?

    Gruß

    merguet

  • Hallo liebe Forumsgemeinde,

    ich hänge mich mal mit meinem Problem hier dran, da ich denke es bildet den ähnlichen Sachverhalt ab.

    Es geht um die Gabe von Fibrinogen, ZE-138. Wir haben dieses sowie die anderen "Bluter-ZEs" nicht verhandelt. Bisher war die Aussage, in Notsituationen dürfen wir diese Dinge (Fibrinogen, PPSB etc.) geben und zur Abrechnung kam dann pauschal die 600 Euro .

    Nun kommen die Rechnungen mit dem ZE-138 mit der Forderung des Nachweises zur Überschreitung des Schwellenwertes zurück. Frage:

    Gilt die Fußnote 8 ) in der Anlage vier auch, wenn nichts verhandelt wurde und eine notfallmäßige Gabe vorliegt?

    Vielen Dank für die Erleuchtung

    Grüße aus Sachsen

    Cyre

  • Hallo Cyre,

    damit würden Sie ja die Schwellenwert-Regelung aushebeln, ein sehr interessanter Ansatz übrigens ;) . Sie können bei Überschreitung des Schwellenwertes 600 Euro abrechnen, diesen müssen Sie aber erreicht haben.

    Schöne Grüße

    Dr. Angela Enders

  • Hallo Frau Dr. Enders,

    so wurde es mir mitgeteilt - als Sondervereinbarung und im Notfall und überhaupt. Ich bin ja nur eine kleine Kodiererin.

    Aber Danke für die Info - hatte es ja so vermutet.

    Freundliche Grüße

    Cyre

  • Nach unserer Ansicht gilt die Fußnote zum Zusatzentgelt nur, wenn auch ein Zusatzentgelt verhandelt worden ist. Der Schwellenwert kann im Falle einer fehlenden Vereinbarung ja nie erreicht werden.

    In §5 Abs 2 FPV sind keine Verweise auf Anlage 4 hinterlegt, weshalb die 600 € meiner Meinung nach unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes abgerechnet werden können.

    Mit freundlichen Grüßen