Umgang mit falscher MDK02

  • Hallo allerseits,

    uns erreichen in diesem Jahr zum wiederholten Male falsche MDK02-Mitteilungen der Kassen. Es kommt z.B. zu Streichungen/Änderungen, die aber nicht zu einer Rechnungsminderung führen. Laut 15. Fortschreibung der §301-Vereinbarung vom 17.04.2018 darf eine MDK02-Meldung nur erfolgen, wenn eine leistungsrechtliche Entscheidung eine Beanstandung der Rechung mit Minderung des Abrechnungsbetrages als Ergebnis hat.

    Die Vergangenheit zeigt, dass selbst nach einer Korrektur durch die Krankenkasse dann diese falsche, aber ältere KAIN-Meldung vermutlich im Rahmen der Quartalsstatisitik zur Berechnung der Prüfquote an die GKV übermittelt wird - jedenfalls haben wir recht eindeutig zu interpretierende Differenzen unserer Daten und der GKV-Daten feststellen müssen. Da diese Falschmeldungen Auswirkungen auf die Prüfquote und ggfs. Strafzahlungen zur Folge haben können würde es mich brennend interessieren, ob solche "Phänomene" auch in anderen Häusern auftauchen und wie damit umgegangen wird.

    Vielen Dank im Voraus für entsprechende Rückmeldungen.

    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo Anyway,

    same thing here …

    Nicht nur die kleinen Kassen. Die Reaktion bei Anrufen ist unterschiedlich – mal „ach so“, mal „geschieht euch recht / MD hat ja was geändert“ (also quasi Weiterentwicklung der AWP-Vermeidungsstrategie). Und dann, selbst beim Einsehen, wenn die richtige KAIN-Nachricht an uns kommt, gibt es keine Garantie, dass diese auch an GKV-SV korrigiert übermittelt wird. Die Abweichungen kann man bei interner Auswertung der KAIN-Nachrichten sehr gut sehen, leider zu spät.

  • Hallo C-3PO,

    vielen Dank für die Rückmeldung. Bei uns sind es ebenfalls nicht nur kleine Kassen.

    An alle Forianer: Gibt es schon Strategien für den Fall, dass eine solche falsche Weitergabe an die GKV zu einer höheren Prüfquote und Strafzahlungen führt? Dass es zu solchen Szenarien kommen wird, darf Stand heute als sicher angesehen werden. Die Kassen haben in einem sich über Jahre hinziehenden Rechtsstreit ja nicht allzu viel zu verlieren.

    Wäre es als Klinik nicht sinnvoll, schon zum jetzigen Zeitpunkt eine wie bei den Schlussrechnungen detailliert nach Krankenkassen aufgeschlüsselte Auflistung der an die GKV gemeldeten Fallzahlen zu verlangen, evtl. sogar gerichtlich durchzusetzen? Was, wenn sich dieser Vorgehensweise zahlreiche Kliniken anschließen würden?
    Es wäre zwar schöner, wenn die DKG das regeln könnte, aber darauf wird man sich nicht verlassen können...:(

  • Hallo zusammen,

    sehen Sie hier auch ein Problem? Hier ein Beispiel:

    1. 31.03.2021 (Quartal 1)--> KAIN mit MDK02 erreicht uns
    2. nach Prüfung erkennen wir ein "Versehen" der KK und bitten darum, dass eine Korrektur mit MDK01 verschickt wird oder ein Nachverfahren ergibt eine Korrektur des Erstgutachtens, mit dem Ergebnis, dass die Abrechnung des KH korrekt ist.
    3. die KK schickt die Korrektur am 05.04.2021 (Quartal 2)

    Die GKV schreibt:

    Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung

    gemäß § 275c Absatz 4 SGB V

    Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) (ab dem betrachteten 1. Quartal 2021)

    Zu übermitteln sind die bei den Krankenkassen eingegangenen und im betrachteten Quartal durch deren Leistungsentscheidung abgeschlossenen MD-Gutachten. Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Datum der Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse im zu betrachtenden Quartal, die Zuordnung zum zu betrachtenden Quartal ergibt sich aus dem Übermittlungsdatum der ersten KAIN-Nachricht mit Schlüssel 30 „MDK01“, „MDK02“, „MDK03“ oder „MDK10“. Prüfungen, die aufgrund einer Datenkorrektur des Krankenhauses kein MD-Gutachten

    Sehe ich das richtig? Die Bemühungen um eine Korrektur sind nichts außer verschwendete Zeit?

    Liebe Grüße

    Ida

  • Guten Morgen,

    möglicherweise gibt das aber einen Anlass zur Anfechtung, falls Ihnen eine höher Beanstandungsquote angekündigt wird.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Ida,

    die Kassen bestätigen und korrigieren zwar brav eine fehlerhafte erste KAIN, aber übermitteln diese trotzdem für die Quartalsmeldung an die GKV. Siehe dazu auch mein erster Beitrag. Daran hat sich bis heute nichts geändert.

    Klar gibt das Anlass zur Anfechtung, aber zum Einen wäre mir nicht klar, ob man die GKV verklagen müsste oder die betreffende Krankenkasse, die aber aus den offiziellen Statistikdaten gar nicht hervorgeht und zum Anderen liegt man bekanntermaßen vor Gericht und auf hoher See in Gottes Hand - vom zeitlichen Aspekt einmal ganz abgesehen. Außerdem lassen sich im Falle des Falles die tatsächlichen Folgen auch auf die folgenden Quartalsquoten überhaupt nicht wirklich ermessen. Bestenfalls vielleicht mit Hilfe der Chaostheorie...=O

    Dabei wäre es ein Leichtes, identisch zur Darstellung der Schlussrechnungen auch bei den Prüfquoten eine Aufsplittung in die Krankenkassen vorzunehmen. Das scheint aber von entscheidenden Stellen nicht erwünscht zu sein.

    Es ist nur eine Frage der Zeit, bis ein solcher "falscher Fehler" sich auf Prüfquote und Strafzahlungen eines Hauses auswirken werden.

    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo Anyway,

    darf ich fragen, Welche Stellen vermuten Sie, die gegen eine Aufsplittung der Prüfquoten je Krankenkasse sind?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    ich habe schon vor etlichen Monaten eine Mail mit einer entsprechenden Anfrage direkt an die GKV gesendet - ohne jegliche Reaktion.

    Es gibt für mich keinen nachvollziehbaren Grund, warum man diese Aufsplittung nicht von Beginn an vorgenommen hat. Die Kassenvertretung hat aber ja kein Problem mit der aktuellen Regelung und der DKG dürfte die Problematik auch längst bekannt sein.

    Schöne Grüße, Anyway