Rückverlegung aus Psychiatrie

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,

    folgendes Problem ist akut aufgelaufen und ich habe noch keinen Beitrag zu dem Thema gefunden:
    Fallkonstellation:
    1.: Aufnahme im KH (DRG-Frühumsteiger) wg. Volumenmangel
    2.: Entlassung (bzw. Verlegung) in eine psychiatrische Klinik
    3.: "Rückverlegung" ins KH wg. akutem Myokardinfarkt.

    Krankenkasse beruft sich auf § 2 Abs. 3 KFPV (Rückverlegung) und meint, die Hauptdiagnose des 1. Aufenthaltes sei maßgeblich für die Zuordnung zur DRG. Nun hat ja die Rückverlegung definitiv nichts mit dem ersten somatischen Aufenthalt zu tun, somit stellt sich die Frage nach der korrekten Hauptdiagnose.
    Problem: Bekanntermaßen sind manche Pat. durchaus länger in der Psychiatrie. Somit würde bei Kasseninterpretation jede weitere Aufnahme dieses Patienten aus der Psychiatrie im Sinne der Rückverlegung dem ersten Aufenthalt (betr. HD) zugeordnet werden müssen.
    Kann das so richtig sein?
    Mit der Bitte um Argumentationshilfen.

    • Offizieller Beitrag

    Sehr geehrter Herr Heissmeyer,

    Zitat


    Original von Heissmeyer:
    Krankenkasse ... und meint, die Hauptdiagnose des 1. Aufenthaltes sei maßgeblich für die Zuordnung zur DRG.

    Die Geschichte mit der HD stimmt so wie von der KK beschrieben m. E. nicht.


    Im Falle einer Rückverlegung in ein Krankenhaus, hat dieses Krankenhaus eine Neueinstufung in eine DRG-FP auf Grundlage der Daten aus beiden Aufenthalten vorzunehmen. Wurde der erste Aufenthalt bereits abgerechnet, ist eine Stornierung der Rechnung vorzunehmen (§ 2 Abs. 3 KFPV). Sonderfall: Falls eine Neueinstufung nach der Rückverlegung nicht möglich ist, und deshalb Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG abzurechnen sind, erfolgt keine Zusammenführung beider KH-Fälle (§2 Abs. 3 KFPV). Die Verweildauer wird aus den Belegungstagen beider Aufenthalte ermittelt. Darauf basierend wird die entsprechende Abschlagsermittlung durchgeführt. Wurden beim ersten Aufenthalt tagesgleiche Pflegesätze berechnet, ist die Anzahl der Berechnungstage heranzuziehen (§2 Abs. 3 KFPV).

    Das heißt: Der Entlassungstag aus dem ersten Krankenhausaufenthalt zählt auch nach der Zusammenlegung der beiden Aufenthalte nicht als Belegungstag !

    Gruß
    B. Sommerhäuser

    Hallo Herr Sommerhäuser,

    vielleicht habe ich mich etwas unklar ausgedrückt. Der Fall wurde wie von Ihnen beschrieben abgerechnet (Zusammenführung, 1 DRG). Das Problem liegt in der Definition der Hauptdiagnose.
    Da die beiden Aufenthalte medizinisch primär nicht zusammenhängen (1. Aufenthalt Exsikose, 2. Aufenthalt Myokardinfarkt) wären bei einer Entlassung und Wiederaufnahme 2 DRG´s abgerechnet worden (Rezidiv, nicht Komplikation). Durch die "Rückverlegung" muß aber ein Fall generiert werden (?), somit eine Hauptdiagnose für beide Aufenthalte gefunden werden. Hier liegt das Problem. Die KK möchte die HD des 1. Aufenthaltes (Exsikose), wir eher die des 2. Aufenthaltes (Myokardinfarkt), da dieses den Grund für die Wiederaufnahme beschreibt und auch den Ressourcenverbrauch besser abbildet.
    Gibt es eine Argumentation, hier evtl. 2 Fälle (= 2 DRG´s) herzuleiten? Ansonsten sehe ich bei Verlegungen und Rückverlegungen aus Psychiatrien ein Problem.

    Gruß
    H. Heißmeyer

    Hallo Herr Heissmeyer und Herr Sommerhäuser,

    m.E. hat die KK recht. Es handelt sich abrechnungstechnisch um einen Fall, d.h. eine DRG für KH DRG-Frühumsteiger. Die Krankheit, die zum KH-Aufenthalt geführt hat (Hauptdiagnosen-Definition) war die Exsikkose. Der Infarkt trat später auf und ist somit eine Fallschwere erhöhende Diagnose. Daß der Patient dabei zwischendurch in ein anderes KH (Psychiatrie) verlegt war, spielt keine Rolle. Ich würde in diesem Fall die Fachabteilungs-Hauptdiagnose Herzinfarkt codieren, die KH-Entlassungs-HD Volumenmangel.
    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

    Hallo Forum,

    furchtbar - immer wenn ich irgendwo Krankenkasse lese, muss ich meinen Senf dazu geben. ;D ;D

    Ich schließe mich Herrn Konzelmann in der Sache vollinhaltlich an.

    Gruß,


    ToDo


    P.S.: Ich glaube, dass war der kürzeste Beitrag in meiner kurzen "Karriere" :dance1: :dance1:

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    • Offizieller Beitrag

    Hallo. Vielleicht habe ich Sie wirklich mißverstanden.
    Ich habe Ihre Frage so interpretiert:

    "KK...meint, die Hauptdiagnose des 1. Aufenthaltes sei immer maßgeblich für die Zuordnung zur DRG"

    Nach der Zusammenführung der beiden Einzel-Falldaten wird der so erzeugte neue Gesamtfall in der Retrospektive neu beurteilt und neu gegroupt. Wenn keine abweichenden Erkenntnisse bestehen, kann die Hauptdiagnose aus dem ersten Fall natürlich weiterhin zutreffen. Sie muss aber nicht.

    Das war von meiner Seite gemeint. Einwände, Ergänzungen ?

    Gruß
    B. Sommerhäuser

    Hallo Kollegen,

    das heißt dann aber doch in der Konsequenz, dass man u.U. bei einer erneuten Rückverlegung in die Psychiatrie diese bitten müßte, im Falle einer weiteren, neuen Erkrankung des Patienten diesen dann doch bitte mal in ein anderes KH zu schicken, damit wir nicht auf alle Zeiten (evtl. Langlieger in der Psychiatrie) ein und dieselbe DRG für alle möglichen Erkrankungen (von mir aus auch mit ein paar Schweregraderhöhenden Nebendiagnosen, das macht dann irgendwann auch nichts mehr) abrechnen müssen. Hier muß doch auch die Möglichkeit gegeben sein, den Fall irgendwann mal neu zu bewerten, oder?

    Ansonsten übrigens danke für die prompten Reaktionen und sachdienlichen Hinweise.

    Gruß

    H. Heißmeyer

    Hallo Groupies

    die Präsentation von Einzelfällen in diesem Forum entbehrt manchmal einer nicht uninteressanten Detailschärfe.
    Wie lange wurde der Patient denn mit der "Trockenheit" somatisch betreut? Was war die real kodierte Psych-ICD?

    Fallmöglichkeit 1: Nur ein maximal zwei Tage Aufenthalt in der Somatik, bis dahin hatte sich die Psychiatrische Grunderkrankung als therapieführend herausgestellt. Kann dann nicht in Argumentationsauslegung der DKr 001 die Psychiatrische Erkrankung zur HD werden (bei Suchterkrankungen steht diese Vorgehen doch ausser Diskussion). Sucht oder sonstiges eigenschädliches Verhalten sind anerkanntes Teilelement psychiatrischer Erkrankungen? Im Ruhrpott sagt man in solchen Fällen:"Der war schon so wirr, der konnt noch nich ma ne Pulle Bier aufmachen"

    Fallmöglichkeit 2: Patient liegt länger in der Somtischen Klinik. Wenn dann die Exsikkose als HD angegeben wird, würde ich intern sofort nach Dokumentationsmängeln suchen, da die somatische Aufenthaltsdauer sich nur mit einer E86 nicht hinreichend erklärt.
    ---- Und wenn da die Dokumentation versagt, oder womöglich sogar interne Gründe die rasche Verlegung in die Psychiatrie verhindert haben, halte ich die Abstrafung dieses Organisationsverschulden von Seiten der Kasse mit der angegeben Begründung für durchaus gerechtfertigt. Schließlich wurde die Nutzung meines Beitrags in der GKV von Seiten des KH nicht ausreichend erklärt bzw. ohne Not verbraten! ----
    (alle in ---- / ---- stehnenden Sätze sind durch Dritte nur als persönliche Meinung und/oder rein ironische bzw "überspitze" Anmerkung zu werten, gell lieber Admin!)

    Gelsenkirchen, nass und dunkel

    --
    Michael Kilian

    Michael Kilian