Klage von MBEG-Fällen und Erörterungsverfahren

    Guten Tag,

    eine Frage an die Juristen hier:

    nach Absatz 2b im § 17c KHG findet eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, nur dann statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.
    Betrifft das nur Fälle im Nachgang zu einer Prüfung des MD oder betrifft das womöglich auch Fälle, bei denen der Kasse die MBEG nicht ausreichte und sie deswegen die Rechnung nicht bezahlt hat?

    Oder ist das glasklar und ich sehe ich den Wald vor lauter Bäumen nicht.:/

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Herr Horndasch,

    das Erörterungsverfahren bezieht sich auf die Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 der PrüfvV, und das ist die Entscheidung der Krankenkasse nach MD-Gutachten:

    "§ 9 Erörterungsverfahren nach MD-Prüfung

    1) 1 Ist das Krankenhaus mit der Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 nicht einverstanden,

    hat es diese binnen 6 Wochen nach Zugang der Entscheidung gegenüber der Krankenkasse

    zu bestreiten."

    Damit ist das Erörterungsverfahren nicht einschlägig für eine MBEG, die der Kasse nicht ausreichend erscheint und für die sie keine MD-Prüfung veranlasst. hat.

    Viele Grüße

    Me

    Guten Tag,

    die PrüfvV ist mir sehr wohl bekannt. Aber wo wird im KHG darauf Bezug genommen, dass es nur um die Fälle geht, die nach 275 SGB V geprüft werden. Entscheidend ist hier IMHO der Gesetzestext und nicht eine Vereinbarung der Selbstverwaltung. In der PrüfvV ist das EV nach MD-GA geregelt. Was ist mit dem (bislang noch ) fiktiven EV in den anderen Fällen?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Herr Horndasch,

    stimmt, gute Frage!

    Gesetzlich festgelegt ist, dass eine gerichtliche Klärung nicht ohne Durchführung einer Erörterung (überhaupt) erfolgen kann (§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG). Dabei wird hinsichtlich der Gültigkeit dieser Bestimmung auf den Zeitpunkt des Abschlusses der Vereinbarung über das Erörterungsverfahren abgestellt, nicht aber auf die Vereinbarung an sich.

    Einwendungen vor Gericht sind präkludiert (§ 17c Abs. 2b S. 3), wenn keine Erörterung stattgefunden hat.

    Nun erfasst das vereinbarte Erörterungsverfahren nicht alle möglichen Streitsachverhalte, sondern nur MD-Verfahren.

    Vom Gesetzgeber vorgesehen ist aber auch eine Erörterung von Streitigkeiten, die nicht auf einem MD-Verfahren beruhen (BT-Drucks. 359/19, S. 105)

    • "Im Rahmen der einzelfallbezogenen Erörterung sollen alle Einwendungen gegen die Krankenhausabrechnung und gegen das Prüfergebnis des MD erörtert und nach Möglichkeit einvernehmlich erledigt werden."

    Außerdem "ist das Erörterungsverfahren so auszugestalten, dass der Rechtschutz von Krankenkassen und Krankenhäusern nicht wesentlich erschwert wird." (BT-Drucks. 19/1487, S. 113).

    Tja, da ist die Ausgestaltung des Erörterungsverfahrens nicht hinreichend.

    Um auf Ihre Frage zu antworten: Im KHG wird nicht nur auf Fälle, die nach § 275c SGB V geprüft werden, Bezug genommen.

    Viele Grüße

    M2

    Guten Morgen zusammen,

    gerne möchte ich das Thema noch einmal aufgreifen. Ich habe hier einen konkreten Fall, bei dem ich nicht weiß, ob ich nun vor Klage erörtern muss, oder nicht.

    Das ist die Historie:

    Aufenthalt: 19.10.2020 -20.11.2020

    Schlussrechnnung: 24.11.2020

    MD-Prüfanzeige: 15.02.2021

    MD-Unterlagenanforderung: 16.02.2021

    MD-Gutachten: 08.07.2021

    KAIN-Kasse: MDK02 am 02.09.2021

    Widerspruch von uns: 10.09.2021

    Mitteilung Kasse, dass sie prüft: 20.09.2021

    Mitteilung Kasse, dass sie Widerspruch nicht akzeptiert: NVI01 am 04.02.2022

    Was gilt bei dem Fall nun bzgl. Erörterung? Die erste Leistungsentscheidung war ja in 2021 (damit ja eigentlich keine Erörterung) und "nur" die finale Ablehnung des Widerspruchs kam in 2022.

    Muss ich den Fall nun noch einmal erörtern, oder kann ich ihn auch direkt klagen?

    Hoffe auf Rat und sage schon einmal Danke.

    Gruß TiBo

    Hallo TiBO,

    m.E. kein Erörterungsverfahren:

    § 14 Inkrafttreten, Kündigung

    1) Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2022 in Kraft und gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo medman2,

    danke für die Einschätzung. So hätte ich das auch interpretiert, ich war dann nur etwas unsicher wegen des Schreibens vom BMG zum Thema Strafzahlungen. Die gelten nach BMG-Sicht ja auch für alle Leistungsentscheide ab 01.01.2022, egal wann das Aufnahmedatum war. Nicht, dass ein übereifriger Richter diese Sichtweise auch auf das Erörterungsverfahren überträgt. Aber bestimmt sehe ich hier zu schwarz. :)

    Gruß

    Guten Tag,

    Klarheit werden Sie hier nur beim versuch bekommen. Die Fälle, die über den MD laufen, sind mit der PrüfvV geklärt. Alles andere (AOP, MBEG, Entbindungen) ist nicht geklärt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo,

    ich denke, der entscheidende Unterschied besteht darin, dass die Erörterung über die PrüfvV geregelt ist, die Strafzuschläge hingegen gesetzlich.

    In der PrüfvV ist der Geltungsbereich präziser definiert als der für die Strafzuschläge im Gesetz.

    Viele Grüße

    M2

    Hallo,

    nicht ganz korrekt. Das EV ist gesetzlich im § 17c Abs. 2b KHG (und nicht im SGB V ) geregelt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Herr Horndasch,

    ja, das EV ist in § 17c Abs. 2b KHG vorgeschrieben, weitere Details (z.. das Inkrafttreten) sind allerdings in der PrüfvV vereinbart. Gleichwohl ist Ihr Hinweis zutreffend, die Struktur ist weitgehend im Gesetz geregelt.

    Viele Grüße

    M2