AOP und innere Medizin

    Guten Tag an alle Wissenden,

    wir haben erstmalig eine doch auf den ersten Blick ungewöhnliche Fallwandlung: Ein vollstationärer Behandlungsfall wird durch den MD in einen AOP-Fall "gewandelt". Da es sich hierbei um eine Portimplantation handelt, ist das auch nachvollziehbar. Nur haben wir in diesem Krankenhaus keine chirurgische Fachabteilung, allein eine innerer Medizin. Das Krankenhaus kann bekannter Weise AOP´s aus dem Bereich erbringen, der als vollstationäre Fachabteilung auch betrieben wird.

    Nun meine Frage: Ergibt sich aus dem Fehlen einer chirurgischen Fachabteilung für die ambulante Portimplantation Abrechnungsausschlüsse? Wir sind uns da ein wenig unsicher und hoffen auf Erfahrungen aus dem Forum.

    Vielen Dank im Voraus

    MfG stei-di

    Zitat von stei-di

    Das Krankenhaus kann bekannter Weise AOP´s aus dem Bereich erbringen, der als vollstationäre Fachabteilung auch betrieben wird.

    Hallo stei-di,

    beachten Sie bitte aber §115b (2) SGB V (2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96)

    Haben Sie? Ansonsten wird es schwierig die Rechnung zu übermitteln. Sie könnten sich evtl. auf das Urteil des LSG NRW vom 19.04.2021 L 10 KR 448/20 berufen, wonach zumindest die fiktiv ermittelten AOP-Kosten zustehen.

    Gruß

    zakspeed

    Hallo stei-di,

    ich würde außerdem noch an das Urteil des Bundessozialgerichts vom 4.3.2004 (B 3 KR 4/03 R) denken. Stichwort "ungerechtfertigte Bereicherung", also § 818 Abs. 2 BGB.

    Grüße

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

    Guten Tag zusammen,

    vielen Dank für Ihre Rückmeldungen. Wir haben in diesem KH auch schon vorher AOPs erbracht und abgerechnet, dann aber halt nur aus dem Bereich der Koloskopien. Für den Abrechnungsbereich AOP sehe ich daher vorerst nicht die Zulassungs/Erbringungs-Problematik (hoffe ich zumindest), eher sehe ich die die Portanlage in einem Haus ohne chirurgische Fachabteilung kritisch. Oder ist dieses Problem gar kein Problem?

    MfG stei-di

    Hallo stei-di,

    das Problem könnte sich aus § 1 Abs. 1 AOP-Vertrag ergeben, wonach "Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog nach § 3 aufgeführten Eingriffe gemäß § 115b SGB V in den Leistungsbereichen zugelassen sind, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen."

    Ich sehe das für das ambulante Operieren durchaus als kritisch an, wenn chirurgische Leistungen ohne eine entsprechende Fachabteilung erbracht werden. Neben dem AOP-Vertrag ist hier noch der EBM zu nennen. Wenn Sie sich im EBM die Präambeln in den Facharztkapiteln anschauen, dann steht dort immer, dass die berufsrechtliche Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung auf das jeweilige Gebiet zu beachten ist.

    Es gibt ein BSG-Urteil (31.5.2016; B 1 KR 39/15 R) zur Erbringung von Laborleistungen durch Gynäkologen. Dort heißt es:

    Nach dem Inhalt der seinerzeit geltenden WBO Nds nebst den sie erläuternden Richtlinien … handelt es sich bei den abgerechneten Laboruntersuchungen der Gerinnungs- und Hämatologie-Werte sowie der Werte der klinischen Chemie bezogen auf das Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe um nicht fachgebietsbezogene Leistungen.

    Insofern könnten sich hier für Sie Probleme ergeben, wenn Sie standardmäßig chirurgische Leistungen durch Internisten erbringen lassen.

    Grüße

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

    Guten Morgen Herr Offermanns,

    damit beschreiben Sie genau die Problematik, die ich hier sehe. Wir haben zwischenzeitig die Portimplantation als AOP abgerechnet und werden sehen, wie sich der Kostenträger in diesem MD-Verfahren positioniert. Persönlich sehe ich hier dunkelschwarz...

    MfG stei-di

    Zitat von stei-di

    Ein vollstationärer Behandlungsfall wird durch den MD in einen AOP-Fall "gewandelt"

    Hallo stei-di,

    der MD sagt nur etwas über die medizinische Notwendigkeit (ambulant oder stationär), nichts über die Abrechnungsart! Da wird also (hoffentlich) kein Satz wie z.B. "muss als AOP abgerechnet werden" im Gutachten stehen, sondern eher "eine AOP wäre möglich gewesen".

    Allerdings sind die Abrechnungsstellen von AOP und stationär bei den Kostenträger oft unterschiedlich, d.h. die AOP-Abrechnungsstelle weiß noch gar nichts von der Prüfung durch den stationären Bereich. Daher hilft dann eine Kommunikation mit der prüfenden Stelle, wie denn die erbrachte Leistung abgerechnet werden soll. Entweder wird (als Ausnahme) eine AOP Abrechnung zugelassen, oder Sie bekommen über die stationäre Schiene die Kosten einer fiktiven AOP gezahlt. Spätestens bei einer Rückweisung im DTA sollten Sie zum Hörer greifen und auf die MD-Prüfung im stationären Bereich hinweisen.

    Gruß

    zakspeed