Guten Tag zusammen,
folgender Fall lässt mich sprachlos zurück:
Prüfung ZE Tocilizumab bei Covid-19 Pneumonie bds., MD bestätigt "unter strenger Interpretation der Rechtsprechung" die Indikation und Abrechnung.
Der Leistungsentscheid der Kasse:
"Sehr geehrte Damen und Herren, entgegen der Empfehlung des MD lehnen wir die Kostenübernahme des Medikamentes Tocilizumab ab. Die Anwendbarkeit des im Gutachten beschriebenen Nikolausurteil stellen wir insoweit infrage, als dass nicht erkennbar ist, das s zum Zeitpunkt der Aufnahme ein lebensbedrohlicher Zustand beim Versicherten vorgelegen hat. (initiale Sättigung von 92% ohne O2 Gabe). Darüber hinaus existiert keine qualitativ gesicherte Studienlage, welche eine "nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung" verspricht. Das RKI kann keine Therapieempfehlungen zu Lasten der GKV abgeben. Abschließend ist ein Off-Lable-Use im Vorhinein zu beantragen und durch den Kostnträger zu bewilligen. [...] Sollte bis zum 22.12.2021 keine Rechnungskorrektur eingegangen sein, werde ich die Überzahlung mit einem anderen Fall verrechnen oder zur Klageerhebung an unsere Rechtsabteilung abgeben."
Haben andere Kliniken ähnliche Probleme?
Mit freundlichen Grüßen
R. Grahl