PrüfvV-2016: Unterlagen unvollständig

  • Guten Tag zusammen,


    habe gerade Brett vorm Kopf …

    Es geht um einen Fall im Wirkungsbereich der PrüfvV-2016. Der MD ist mit der Prüfung der Kodierung beauftragt. Diese ist anhand bspw. des OP-Berichts eindeutig belegbar. Ein Teil der Patientenkurve fehlt jedoch (kommt halt in besten Familien vor ...). Die beiden Grenzverweildauern sind von der tatsächlichen VWD weit entfernt, außerdem gibt es aussagekräftige ärztliche Verlaufsdokumentation für die ganze Zeit. Medizinisch-inhaltlich steht die VWD außer Frage.


    Wie ist § 7 Abs. 2 Satz 6 („Sind die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.“) zu verstehen: darf der MD den Auftrag an die Kasse zurückgeben oder muss er anhand der vorliegenden Unterlagen begutachten? In der PrüfvV-2021 ist es ja explizit geregelt (§7 Abs. 2 Satz 9 „Bei einer unvollständigen Unterlagenübermittlung erfolgt die Begutachtung durch den MD auf der Basis der vorliegenden Unterlagen".). Auf den guten Willen und der Kooperationsbereitschaft „unseres“ MD-Teams kann definitiv nicht bauen, deswegen frage ich nach worst case.


    Bin für Ihre Meinungen sehr dankbar.


    Viele Grüße

  • Der MDK / MD prüft immer auf Basis der vorhanden Unterlagen (incl. der Unterlagen der KK (sollten ebenfalls übermittelt werden)).

    Wenn er gut ist, sagt er was er aus den Unterlagen erkennt, was ggf. medizinisch erklärbar dazugehört und was er aus den Unterlagen / seinem medizinischen Sachversand nicht erkennen kann.

    Wenn er super ist ruft er kurz an und fragt ob evtl. eine Seite nicht mitgesendet wurde und bittet dann um Zusendung.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo MiChu,

    vielen Dank!

    Solches Verhalten des MD, wie Sie beschreiben, kenne ich - allerdings zuletzt vor ca. 10 Jahren. Wenn Sie das aktuell so haben, dann haben Sie wirklich Glück.

    Meine Realität: wenn etwas gegen das KH ausgelegt werden kann, wird es so ausgelegt. Ein hochqualifiziertes Team, keine Frage, nur eben mit einem klaren Auftrag und einer konsequenten Umsetzung.

    Daher war meine Frage: ob der MD in der von mir beschriebenen Konstellation den Auftrag formal unbearbeitet abgeben darf.

    Gruß

    C-3PO


    P.S. Möglicherweise sollte ich die Zitat von Seneca verinnerlichen? :-)

  • Hallo,

    Daher war meine Frage: ob der MD in der von mir beschriebenen Konstellation den Auftrag formal unbearbeitet abgeben darf.

    Gruß

    C-3PO


    P.S. Möglicherweise sollte ich die Zitat von Seneca verinnerlichen? :-)

    Meine klare Antwort: Nein


    Wenn bei einem Unfall der Gutachter den Schaden am Auto begutachten soll, aber der ErsteHilfeKasten fehlt, wird das Gutachten dennoch erstellt; ggf. mit dem Hinweis das der ErsteHilfeKasten fehlt.

    (hatte ich grade persönlich die Situation)

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo C-3PO,


    ich sehe es so wie MiChu: Der MD muss auch bei PrüfvV 2016 die Fragen so gut beantworten wie es geht. Den Fall unbearbeitet zurückgeben, weil Teile der Kurve fehlen, wäre fehlerhaft. So verstehe ich jedenfalls die BSG Rechtsprechung.

    Die Beweislast für Abrechnungspositionen liegt aber eindeutig beim KHS, d.h. Nicht dokumentierte Sachverhalte müssen im Gutachten gestrichen werden.

    Eine Rückgabe ohne Beantwortung hielte ich nur dann für gerechtfertigt, wenn dem MD keine verwertbaren Unterlagen zugegangen sind.

    Ob im konkreten Fall die Kodierung ohne Kurve anhand des OP Berichts beurteilt werden kann, hängt natürlich vom Einzelfall ab.

    Ihren Hinweis bezüglich der Verweildauer verstehe ich aber noch nicht, da Sie ja eingangs schreiben, dass ( nur??) eine sachlich-rechnerische Prüfung der Kodierung beauftragt war.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • ... Ihren Hinweis bezüglich der Verweildauer verstehe ich aber noch nicht, da Sie ja eingangs schreiben, dass ( nur??) eine sachlich-rechnerische Prüfung der Kodierung beauftragt war.

    Hallo Herr Breitmeier,

    verstehe die Grundkonstellation ebenfalls nicht. Daher die Bitte an C-3PO, diese klarzustellen:

    • War nur die Kodierung angefragt?
    • War auch die Verweildauer angefragt?
    • Was bedeutet "Die beiden Grenzverweildauern sind von der tatsächlichen VWD weit entfernt"? Lag die Verweildauer zwischen uGVD und oGVD?

    ... ich sehe es so wie MiChu: Der MD muss auch bei PrüfvV 2016 die Fragen so gut beantworten wie es geht. Den Fall unbearbeitet zurückgeben, weil Teile der Kurve fehlen, wäre fehlerhaft. So verstehe ich jedenfalls die BSG Rechtsprechung. ...

    Mit Verlaub, das "Drauf-los-Begutachten" hat m.E. seine Grenzen.

    Habe z.B. erlebt, dass unser Widerspruchsschreiben im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung seitens der Kasse nicht an den MD weitergeleitet wurde oder beim Gutachter nicht angekommen war. Dies wurde im Gutachten ausdrücklich dargelegt. Dennoch erfolgte eine Begutachtung unter erneuter Einsichtnahme in die vorhandenen Unterlagen (mit zu erwartendem Ergebnis). Das ist nicht sinnvoll, um nicht zu sagen sinnfrei.


    Ich darf einmal auf § 1 der PrüfvV hinweisen:

    • "Die Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Krankenhäuser führen das Prüfverfahren nach Maßgabe der §§ 275 ff. SGB V, des § 17c KHG und dieser Vereinbarung in konstruktiver Zusammenarbeit durch."

    Diese Vereinbarung findet sich in jeder PrüfvV, die bisher vereinbart wurde. In vorgenanntem Fall ist eine solche Zusammenarbeit nicht ersichtlich.


    Leider findet auch ansonsten der in den PrüfvV'en vorgesehene persönliche Kontakt (§ 7) zwischen MD und KH nur in ganz seltenen Ausnahmefällen statt. Das ist weder im Sinne der PrüfvV noch sinnvoll.


    In den - leider - seltenen Fällen, in denen Gutachter bei mir angerufen haben, ließen sich die bestehenden Fragen immer unkompliziert und in wirklich kollegialer Weise klären. Das war auch so, wenn ich mich an Gutachter gewandt habe, so denn die Offerte angenommen wurde. Ich möchte daher alle Mitlesenden (auf beiden Seiten) ermutigen, diese Art des Kontaktes zu nutzen. Das ist hilfreich und erleichtert die Arbeit.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Herr Breitmeier, hallo medman2,


    vielen Dank für Ihre Einschätzungen!


    Zu Ihren Fragen:

    • es wurde nur die Kodierung angefragt (aber der Auftrag kann ja bekanntlich erweitert werden)
    • die VWD lag deutlich über uGVD und unter oGVD (habe vorhin nur blöd formuliert), und es handelte sich um einen großen Eingriff.


    Viele Grüße!