§ 8 Abs. 5 KHEntgG (Wiederaufnahme)

  • Verehrtes Forum,


    in § 8 Abs. 5 KHEntgG heißt es: „Wird ein Patient wegen Komplikationen wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, darf für die Kalendertage innerhalb der Grenzverweildauer dieser Fallpauschale die Fallpauschale nicht erneut berechnet werden.“


    Das dieser Satz sehr unterschiedlich interpretiert wird, wurde auch im Forum mehrfach diskutiert bzw. es hat erhebliche Auswirkungen auf die täglichen Abläufe und belastet teilweise sogar das Verhältnis zu den Krankenkassen.


    Eine vor diesem Hintergrund verblüffend einfache Interpretationshilfe hat mir mein Kollege Erich Stefan überlassen, die ich als Anhang zur Diskussion stellen möchte.


    Fazit ist: Bei wörtlicher Auslegung des Satzes ist es durchaus möglich, die gleiche Fallpauschale für aufeinanderfolgende Krankenhausaufenthalte wiederholt abzurechnen, und zwar dann, wenn die Grenzverweildauer bezogen auf den Aufnahmetag des Voraufenthaltes abgelaufen ist.


    Und: Trifft eine der Voraussetzungen

    • wegen Komplikationen
    • dasselbe Krankenhaus
    • die (gleiche) Fallpauschale


    nicht zu, kann regulär eine andere DRG für den Wiederaufnahmefall abgerechnet werden.


    Keine Abrechnung des 2. Falles erfolgt lediglich in dem Spezialfall, in dem die Folgefälle für sich gegroupt jeweils die gleiche Fallpauschale ergeben, die Wiederaufnahme wegen Komplikationen erfolgte, in dasselbe Krankenhaus aufgenommen wurde und der Patient vor Ablauf der Tage innerhalb der Grenzverweildauer bezogen auf den Aufnahmetag des ersten Aufenthaltes wieder entlassen wurde.

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Lieber Dr. Scholz,
    schön, dass Sie da sind und vielen Dank für die interessante Datei.
    Es grüßt herzlich
    B. Sommerhäuser

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Herr Scholz!

    Zitat


    Original von Scholz:
    in § 8 Abs. 5 KHEntgG heißt es: „Wird ein Patient wegen Komplikationen wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, darf für die Kalendertage innerhalb der Grenzverweildauer dieser Fallpauschale die Fallpauschale nicht erneut berechnet werden.“


    Richtig muss es heißen: "In §8 Abs. 5 KHEntgG hieß es ....", denn mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz, dem inzwischen Bundestag und Bundesrat zugestimmt haben und das am Tage seiner Verkündigung in Kraft tritt, wurde der § 8 Abs. 5 KHEntgG wie folgt neu gefasst:

    Zitat


    § 8 Abs 5 KHEntgG nach dem FPÄndG (ausnahmsweise: Danke AOK für den Link)
    Wird ein Patient, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, im Zeitraum von der Entlassung bis zur Grenzverweildauer der abgerechneten Fallpauschale wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, darf eine Fallpauschale nicht erneut berechnet werden; nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer dürfen die entsprechenden belegungstagesbezogenen Entgelte berechnet werden.Wurden bei der Abrechnung der Fallpauschale Abschläge wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer vorgenommen, darf für jeden Belegungstag ab Wiederaufnahme ein Betrag in Höhe des Abschlagsbetrags nachberechnet werden, höchstens jedoch bis zur Summe der beim ersten Aufenthalt vorgenommenen Abschläge. Wird ein Patient beurlaubt, ist dies im Falle der Überschreitung der Grenzverweildauer auf der Rechnung auszuweisen. Die Regelungen der Sätze 1 bis 3 können durch eine abweichende Vereinbarung der Vertragsparteien nach § 17 b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine abweichende Vorgabe durch eine Rechtsverordnung nach § 17 b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ersetzt werden.


    Damit ist dieser Sachverhalt etwas genauer definiert.

    Zitat


    Original von Scholz:
    Fazit ist: Bei wörtlicher Auslegung des Satzes ist es durchaus möglich, die gleiche Fallpauschale für aufeinanderfolgende Krankenhausaufenthalte wiederholt abzurechnen, und zwar dann, wenn die Grenzverweildauer bezogen auf den Aufnahmetag des Voraufenthaltes abgelaufen ist.


    Jedoch nicht, wenn der Patient vor Ablauf der Grenzverweildauer wieder aufgenommen wurde. In diesem Fall gilt die Zuschlagsregelung.

    Zitat


    Original von Scholz:
    Und: Trifft eine der Voraussetzungen

    • wegen Komplikationen
    • dasselbe Krankenhaus
    • die (gleiche) Fallpauschale


    nicht zu, kann regulär eine andere DRG für den Wiederaufnahmefall abgerechnet werden.


    Der letzte Punkt der Aufzählung gilt so nicht mehr, denn in der Änderung wurde "...die Fallpauschale nicht mehr abgerechnet werden..." durch "...eine Fallpauschale..." ersetzt.

    Zitat


    Original von Scholz:
    Keine Abrechnung des 2. Falles erfolgt lediglich in dem Spezialfall, in dem die Folgefälle für sich gegroupt jeweils die gleiche Fallpauschale ergeben,...


    falsch!

    Zitat


    Original von Scholz:
    ...die Wiederaufnahme wegen Komplikationen erfolgte, in dasselbe Krankenhaus aufgenommen wurde...


    richtig!

    Zitat


    Original von Scholz:
    ...und der Patient vor Ablauf der Tage innerhalb der Grenzverweildauer bezogen auf den Aufnahmetag des ersten Aufenthaltes wieder entlassen wurde.


    Nicht entlassen, sondern aufgenommen wurde.


    Tut mir leid, dass es nicht ganz so einfach ist. Trotzdem schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Guten Abend Herr Schaffert,


    vielen Dank für den aktuellen Link auf das Fallpauschalenänderungsgesetz. Wir hatten dies vorher vergeblich gesucht. Das kommt davon, wenn man nicht mehr jeden Tag mitliest.


    Wie geht das aber nun praktisch? Haben Sie da bereits Erfahrungen? Wie wird die Rechnung erstellt? Welcher Teil der Dokumentation wird bei welchem Aufenthalt belassen bzw. erfasst bzw. welcher Teil darf per 301-DTA übermittelt werden. Nehmen wir nur mal die ICD für Komplikationen, die ja erst zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme als Nebendiagnose (oder Hauptdiagnose?) gestellt wird.


    Wie ist es mit der Fallzählung? Zwei Fälle erst, wenn ein Zuschlag fällig wird?


    Ab wann werden Zuschläge fällig?


    Beispiel OGVD 20 Tage. Entlassung Tag 10, Wiederaufnahme Tag 15. Erneute Entlassung Tag 40. Wieviele Zuschläge?


    Beispiel nicht dislozierte Unterschenkelfraktur, konservative Behandlung im OS-Liegegips. Entlassung, sekundäre Dislokation, nach Wiederaufnahme Verriegelungsnagel. Wird die Operation ignoriert oder übermittelt? Wird sie gegroupt?


    Immer noch recht ratlos.



    --
    Mit freundlichen Grüßen


    Dr. Bernhard Scholz
    DRG-Beauftragter
    Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Zitat


    Original von Scholz:
    Beispiel OGVD 20 Tage. Entlassung Tag 10, Wiederaufnahme Tag 15. Erneute Entlassung Tag 40. Wieviele Zuschläge?


    Beispiel nicht dislozierte Unterschenkelfraktur, konservative Behandlung im OS-Liegegips. Entlassung, sekundäre Dislokation, nach Wiederaufnahme Verriegelungsnagel.


    Hallo Groupies, Hallo Herr Scholz


    Mein Lösungsansatz ("Free-Style"--- leider kann ich akut nicht auf den Urheber des Ausdrucks verweisen):
    Bewerten Sie Ihren Fall mal so (Explizit zur Diskussion freigeben):
    Primäre Intention war es eine ausreichende, resourcenschonende und komplikationsgeminderte Behandlung, mit gleichzeitig optimaler Behandlungerwartung und adäquat zum primaren Behandlungsziel zu realisieren. In der Natur der Grunderkrankung ein Risiko das dies NICHT gelingt. Auf dem Boden der bestehenden Verhältniss-Relationen wurde durch einen Arzt auf dieses eingegangen und im Rahmen einer Risikoabschätzung die adäquate Behandlungsform gewählt. (Sicher kann man durch eine Primär-Ostheosynthes die sekundare Disklokation vermeiden, aber..--). -- GIPS---
    Das dann eine Komplikation "Dislokation" aufgetreten ist, war mit einem gewissen Risiko behaftet und die nachfolgende OP im Schadensfall somit unabwendbar.


    Da eine konservative Behandlung Primärziel war (streichen von 8 Behandlungstagen-- "warum liegt einer mit GIPS 10 Tage stationär?"---) Dann aber bei Disloktion 2 DRG's abrechenbar mit obiger und nachsthender Begründung: "Wiederaufnahme mit Ursache in der Krankung und nicht in der gewählten Therapieform".


    GE- dunkel



    --
    Michael Kilian

    Michael Kilian

  • Danke Herr Kilian für die Stellungnahme,


    ich will aber doch ganz etwas anderes wissen...


    Nehmen Sie bitte die zitierten Beispiele als 2 unterschiedliche Fälle, für die der § 8 Abs. 5 KHEntgG tatsächlich zutrifft. Ich gehe mit Ihnen überein, dass ein Gips nicht 10 Tage liegen muss.


    Voraussetzung: es handelt sich um eine Komplikation, d. h. um Fälle, für den nun dieser eigenartige Paragraph geschrieben und "klargestellt" wurde.


    Frage 1: Wie rechnen Sie die Tage aus?


    Frage 2: Wie werden die ICD/OPS dokumentiert/übermittelt? Was passiert insbesondere, wenn ICD/OPS nach der Wiederaufnahme anfallen, die die ursprüngliche DRG (Schweregrad oder sogar Basis-DRG, wie im Beispiel von konservativ nach operativ) verändern?


    Frage 3: Wieviele Fälle muss ich zählen?


    Warum steht in diesem Paragraphen nicht einfach drin, man solle so wie bei einer Rückverlegung verfahren, nämlich Fallzusammenführung und Neugruppierung?


    Was soll eigentlich dieser Nachsatz von der Ausweisung von Beurlaubungen auf der Rechnung? Ist die Zeit zwischen erster Entlassung und Wiederaufnahme etwa eine Beurlaubung?


    Wo ist geregelt, was im 301-DTA stehen muss?


    Gruß


    Bernhard Scholz



    p. s.:



    Jetzt noch etwas für "Liebhaber der Thematik", denen auch ein Rütteln an den Grundlagen der DRG-Systematik nicht weh tut:


    Und die Frage nach der lebenslangen Versorgung bei Wiederkehrern? Pragmatischer Vorschlag: 2. Entlassung des Patienten nach Ablauf der OGVD, 3. Aufnahme wenn erforderlich am nächsten Tag, dann auf jeden Fall als neue DRG. (Sehr innovativer Vorschlag, ich weiß. Schließlich könnte man bei "Dauerpatienten" so jederzeit Langlieger "vermeiden", gilt ja auch für 1. Entlassung und 2. Aufnahme, wenn diese jenseits der OGVD liegt).


    Folgt hier wirklich die Vergütung der Kalkulation? Ich meine es wäre kalkulatorisch sogar besser: Die OGVD-Zuschläge würden ersetzt durch eine neugruppierte DRG ab Überschreiten der OGVD, denn das Spiel mit Entlassung-Wiederaufnahme könnte man sich auch ganz sparen und stattdessen jenseits der OGVD einfach einen neuen Fall abrechnen, sozusagen ein offizieller Fallsplit, der dann auch kalkuliert werden kann, z. B. im Rahmen der "Nachbehandlungs-DRG" Z63A/B.

    [center] Bernhard Scholz [/center]