Leistungsruhen der Krankenkasse

  • Sehr geehrtes Forum,

    bei einem mir vorliegendem Fall liegt bei der Patientin ein Leistungsruhen der Krankenkasse vor. Sie kam elektiv zur Brusterhaltenen Tumorexzision und Sentinel-Node-Biopsie bei Mammakarzinom. Die Primär systemische Therapie (PST) war abgeschlossen.

    Hat jemand Erfahrungen, wie man das der Kasse gegenüber begründen kann das diese Kosten übernommen werden bzw. ob diese Leistungen beim Leistungsruhen ausgenommen sind, da es sich ja um eine schwerwiegende Erkrankung handelt - es sich allerdings nicht um einen Akutzustand handelt.

    Vielen Dank vorab und schöne Grüße aus dem stürmischen RLP.

  • Guten Tag Rapunzel, guten Tag Forum,

    ich schließe mich Ihrer Frage mal an bzw. ergänze diese um etwas, was mir bei diesem Thema nicht ganz klar ist:

    Ist das Ruhen des Versicherungsverhältnis etwas, was den Leistungsträger direkt betrifft oder müsste das nicht eher direkt zwischen Kasse & Patient geklärt werden, da der Patient trotz möglicherweise ruhenden Anspruchs auf Leistungen ja dennoch bei der Kasse versichert ist. Als Leistungserbringer rechnet man bei GKV-Patienten ja nur direkt mit der Kasse und nicht mit dem Patienten ab (Sachleistungsprinzip).

    Viele Grüße,

    FBR

  • Hallo FBR,

    das ist eine berechtigte Frage. Da unser Krankenhaus die Patientin behandelt hat, treten wir primär an die Kasse heran mit der Rechnungsstellung Jetzt möchte die Kasse natürlich etwas mehr zum Sachverhalt wissen um entscheiden zu können, ob sie die Kosten der Krankenhausbehandlung erstatten muss.

    Gruß, Rapunzel

  • Hallo,

    wenn das Versicherungsverhältnis ruht zahlt die Krankenkasse nur Notfälle. Alles andere muss vorher vom Patienten beantragt werden.

    Auch wenn die Erkrankung sicher schwerwiegend ist, hätte die Patientin es mit der Kasse klären müssen.

    Eigentlich wissen die Versicherten das auch, da diese ja freiwillig gesetzlich versichert sind und dies bewusst gewählt haben.

    Hinterher ist es immer schwierig. Sie sollten der Kasse auf jeden Fall Informationen zur Verfügung stellen, warum Sie meinen, dass eine Leistungspflicht besteht.

    Theoretisch erhält die Patientin jetzt die Rechnung, da keine Versicherung besteht. Die könnte sich dann an die Kasse wenden oder auch zum Sozialamt gehen. Wenn sie nett sind, können Sie sie dabei unterstützen...

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Guten Morgen Forum,

    Guten Morgen Frau Zierold,

    gerade weil die Versicherten dies wissen ist es umso schlimmer dies mit dem Krankenhaus nicht im vorhinein zu besprechen. Was den Fall von Rapunzel angeht spätestens wenn das Krankenahaus dem Versicherten eine Rechnung gestellt hat kommt auch in diese Sache Bewegung. Das ist zwar keine schöne Angelegenheit aber um an sein Entgelt zukommen die einzige Möglichkeit, leider.

    Was mich aber interessieren würde ist, gab es bei der Datenübermittlung der Aufnahme keine Abweisung oder einen Hinweis das hier ein ruhender Leistungsanspruch besteht? Dass muss Ihnen die KK mitteilen, wenn die KÜ übermittelt wurde wäre mein Argument das es für sie nicht erkennbar war das im Innenverhältnis zwischen Versicherten und KK eine Diskrepanz bestand.

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Guten Morgen,

    bei uns übermitteln die Krankenkassen häufig die Information per DTA, aber: die Aufnahmeanzeige wird nicht immer sehr zeitnah übermittelt (drei Arbeitstage nach Aufnahme), dann muss diese von den Kostenträgern bearbeitet und uns zurückgeschickt werden, auf Seite des Krankenhauses muss dann schnell reagiert werden: bei einer mittleren Verweildauer von weniger als 5 Tagen ist die Leistung dann oft schon erbracht.

    Gruß

    S. Stephan

  • Guten Morgen zusammen,

    wir befinden uns im "Anfangsstadium". Die Datenübermittlung der Aufnahme hat stattgefunden und die KK hat uns direkt das Leistungsruhen mitgeteilt. Daher müssen wir jetzt per Kurzbericht die Notwendigkeit der stationären Behandlung erklären.

    Und genau das ist ja der Knackpunkt. Ich kenne die Gründe, wann die Kasse trotz Leistungsruhen bezahlen muss.

    Daher war meine Frage, was man (der Patientin solidarisch gegenüber) der Kasse mitteilen kann, warum das in diesem Fall unbedingt erforderlich ist und die Kasse die Kosten im Verlauf doch übernimmt.

    Viele Grüße!

  • Hallo Rapunzel,

    natürlich ist auch hier immer der Einzelfall zu betrachten, ich habe z.B. in Telefonaten mit dem Kostenträger des Öfteren eine Einigung bzw. Klärung herbeiführen können.

    Meistens hält sich jedoch meine Solidarität mit Patienten, die genau wissen, dass ihre Krankenkasse wegen nicht gezahlter Beiträge ausschließlich Notfallbehandlungen bezahlt und die dennoch Krankenhausleistungen aufgrund anderer Beschwerden in Anspruch nehmen, ohne diese Problematik vorher mitzuteilen, in Grenzen.

    Gruß

    S. Stephan

  • Hallo in die Runde,

    Diese Problematik haben wir des Öfteren. Da wir Fallbegleitend arbeiten, suche ich das Gespräch mit den Patienten ( Denn diese werden ja regelmäßig von den Kostenträgern schriftlich informiert das nur eine Notfall Kostenübernahme besteht). Ich erkläre den Patienten das sie unbedingt "Ihren Status" ändern müssen, da die weiteren Aufenthalte vielleicht auch mal stationär laufen müssen und vielleicht auch mal auf der Intensivstation landen und die Rechnung dann in eine Summe geraten könnte, die als Privatperson nicht mehr zu tragen ist. Parallel dazu nehme ich Kontakt zu den Kostenträgern auf( Durch Falldialoge haben wir gute Kontakte zum Kostenträger). Und bis dahin wurde alles bezahlt auch im Nachgang.
    In der Regel müssen die Patienten die Beiträge der letzten 9 Monate bezahlen. Ich rechne den Patienten vor das sie z.b. Vielleicht jetzt 3000 Euro zurück zahlen müssen an den Kostenträger und keine 10.000 Euro an uns und die weiteren Kosten die in den nächsten Jahren kommen könnten. Das bedeutet manchmal viel Arbeit da ich die Patienten 10x anrufe ob alles geklärt ist, manchmal klappt es direkt, aber bisher immer mit Erfolg.

  • Daher war meine Frage, was man (der Patientin solidarisch gegenüber) der Kasse mitteilen kann, warum das in diesem Fall unbedingt erforderlich ist und die Kasse die Kosten im Verlauf doch übernimmt.

    Die Kasse hat alle Informationen von Ihnen mit der Aufnahmeanzeige bekommen. Es geht hier primär um die Versicherte die Ihrer Leistungspflicht gegenüber der KK nicht nachgekommen ist. Hier können Sie nicht helfen, das muss die Versicherte schon alleine mit der KK regeln. Solidarität hin oder her damit Ihre Leistung irgendwann, am besten noch in diesem Jahr, vergütet wird ist mit Solidarität nicht viel zu gewinnen. Denn aus Solidarität kommt die Versicherte auch nicht auf sie zu wenn das Krankenhaus sie entlassen würde weil es kein Geld hat.

    Es klingt unerbittlich und zynisch, ein Weg aus diesem Dilemma ist der Versicherten, die einen Behandlungsvertrag unterschreiben hat, die Rechnung der Behandlung zu kommen zu lassen.

    Man sollte da auch einmal an sich und die Kollegen denken, die von diesem Entgelt bezahlt werden müssen.

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling