Prüfquoten / Strafzahlungen ...

    Hallo,

    vor dem verdienten Wochenende noch eine erheiternde Anekdote.

    Der Titel könnte auch lauten: "Eigentlich was zum Lachen, aber nicht lustig" Oder "Es gibt sie noch, die deutsche Gründlichkeit"

    Sachverhalt: DRG A06A - Verweildauer 143 Tage - Beatmungsdauer 2479h - TISS/SAPS 6253 - ECMO über 94 Tage - Rechnungssumme 328 Tsd €.

    Geprüft wurde ALLES. Im 13 seitigen Gutachten wird unter vielem anderen auch ausführlich auch auf folgende Punkte eingegangen: dass ECMO nicht als Intervention i.R. der Intensivpunkte gezählt wurde .... dass tgl. ein Intensivmediziner Visite machte.... dass für jeden Tag die Kriterien einer intensivmedizinischen Behandlung erfüllt waren....

    Versuchen Sie sich mal vorzustellen, Sie müssten so einen Fall begutachten. Wie lange das wohl dauert. Lt. Gutachten ist nachvollziehbar, dass der Gutachter tatsächlich sorgfältig geprüft hat. Alle Achtung (das ist keine Ironie! meine ich ernst)

    Ergebnis: Alles korrekt - fast. 2 CoVid-Tests waren nicht nachvollziehbar.

    => MDK02. Erstattungsanspruch 105€ . Formal nicht zu beanstanden.

    Kann man das vielleicht auch unter Corona-Folgeschäden verbuchen? Die wenigen MDK02´s wegen angeblich nicht indizierter CoVid-Tests haben uns fürs 2. Quartal knapp unter die 60% - Grenze gebracht und damit gibts im nächsten Quartal 10% Prüfquote und Strafzahlungen. Sonst wären es 5% und keine Strafzahlungen.

    Wir freuen uns natürlich, dass uns bei dem Fall die 300€ Strafzahlung noch erspart geblieben ist.

    Schönes Wochenende

    Hallo MedCo07,

    tja, ein Haar lässt sich immer in der Suppe finden. Und je mehr Suppe, desto einfacher.

    Leider besteht der Anreiz, nach dem Haar in der Suppe zu suchen, nicht mehr nur darin, die AWP zu umgehen, sondern jetzt noch zusätzlich darin, erhöhte Prüfquoten und Strafzahlungen zu generieren.

    Mal als Nebenaspekt Ihres interessanten Posts: Warum wird die ECMO nicht als Intervention i.R. der Intensivpunkte gewertet?

    Viele Grüße

    M2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (18. März 2022 um 13:21)

    Hallo,

    im GA steht, dass für jeden Tag überprüft wurde, ob ECMO evtl. als Intervention gezählt wurde. Es soll ja nur die Anlage bei den TISS-Punkten berücksichtigt werden. War nur ein Beispiel, was alles kleinteilig im GA aufgeführt ist.

    Viele Grüße

    MedCo07

    Moin,

    genau diesen Effekt kennen wir auch. Insbesondere wird gern die Zahl der COVID-Tests angefragt.

    Zur ECMO:

    Die Anlage oder Entfernung als Sonderaktion wird anerkannt. Der Betrieb an sich nicht.

    Gruß

    merguet

    Guten Morgen,

    Zitat von MedCo07

    Kann man das vielleicht auch unter Corona-Folgeschäden verbuchen? Die wenigen MDK02´s wegen angeblich nicht indizierter CoVid-Tests haben uns fürs 2. Quartal knapp unter die 60% - Grenze gebracht und damit gibts im nächsten Quartal 10% Prüfquote und Strafzahlungen. Sonst wären es 5% und keine Strafzahlungen.

    Natürlich ist es schmerzhaft mit diesem Fall unter die 60% Grenze gekommen zu sein. Aber waren die COVID 19 Tests nicht (medizinisch) indiziert, oder haben Sie zu viele abgerechnet.

    Zitat von MedCo07

    Formal nicht zu beanstanden.

    Ich gehe davon aus, dass auch Sie Gutachten (in dem zugrundeliegenden Quartal) haben, in welchen Sie erfolgreich Widerspruch eingelegt haben bzw. haben werden.

    Aktuell laufen bei uns u.a. Widersprüche in denen die Gutachter offensichtlich dokumentierte Daten nicht erkannt haben oder falsch interpretieren.

    Diese im „zweiten Anlauf“ positiven Gutachten haben keinen Wert mehr für uns. Wir prüfen hier die juristische Möglichkeit eines vorläufigen Rechtsschutzes.

    Leider sind wir zurzeit noch nicht vollständig in der Lage die Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung des GKV-Spitzenverband zu verifizieren. Die Kritik der Intransparenz bleibt bestehen.

    Über eine offensivere Diskussion durch die DKG würde ich mich sehr freuen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hat schonmal jemand die GKV-Statistikdaten zurückverfolgt?

    Beim Nachrechnen (oder besser, "Vorrechnen") der Ergebnisquote bleibt immer die Unsicherheit bestehen, rechnen wir genauso wie später die offizielle Statistik. Schon mehrfach hat das um 2-3 Fälle abgewichen. Dafür gibt es viele mögliche Gründe: zu Unrecht versandte Nachrichten bei z. B. Entbindungsfällen, vorstationären Fällen, doppelte Übermittlung, doppelte Zählung oder falsche Zählung korrigierter Nachrichten, unbekanntes Versanddatum für die Quartalszuordnung usw.

    Sollte es bei den Abweichungen einmal "hart auf hart" kommen, also man zu Unrecht auf der falschen Seite der Trennlinie landen, dann ist Streit vorprogrammiert. War schonmal jemand von Ihnen in der Situation? Und hat dann die offiziellen GKV-Statistikdaten nachvollziehen können?

    Dazu müssten die offiziellen Daten ja sogar in zwei Stufen offen gelegt werden, denn der GKV-Spitzenverband bekommt von den einzelnen Kassen nur Summen übermittelt. Im Fall einer Abweichung müsste dann als zweiter Schritt von der Kasse, wo es abweicht, die zugrunde liegende Fall-Liste offen gelegt werden.

    Hat das schonmal jemand gebraucht? versucht? geschafft? ...

    Da wäre ich gespannt. Grüße - JC

    Guten Tag:

    Ein relevanter Anbieter im Wettbewerb um die GKV-Versicherten lässt nun alle COVID Tests ab August vom MD prüfen, ob es sich bei COVID-Test um Pool oder Einzeltests gehandelt habe. Dem MD ist offenbar ein Auftrag zur grundsätzlichen Erweiterung des PA bei allen Fällen gestellt worden, bei denen dies nicht im Einzelfall geschehen ist. Es wird spannend, ob sich das im Falle relevanter Abweichungen auf die Prüfungen des 4. Quartals 23 auswirken wird, denn das dürfte die Hoffnung sein.

    Gruß

    merguet

    Das sehe ich entspannt. Wir haben keinen COVID-19-Test falsch abgerechnet. Pooltestungen werden bei uns nicht durchgeführt.
    Im ambulanten OP-Zentrum wird gelegentlich der erste Patient morgens mit einem Point-of-Care-Antigen-Schnelltest (POCT) getestet weil das Labor nicht schnell genug ist. Darauf müssen wir aber ja nur achten, wenn die Patienten im Anschluss unerwartet stationär werden.

    Ich musste eben so lachen merguet weil ich erst verstanden habe der MD prüft ALLE durchgeführten Tests mit einem Generalauftrag durch den nicht genannten Kostenträger. Das hätte ich mir gerne mit angesehen. Gerne mit unbezahltem Urlaub, Chips und einer großen Cola :D ...

    Du meintest aber nur die innerhalb der Prüfquote durch den MD geprüften Fälle.