Aufschlagszahlung nach § 275C

Hallo,

das die Regelungen in den entsprechenden Gesetzen / Verordnungen / Vereinbarungen nicht "optimal" sind, sehen wir auch an den diversen Diskussionen hier im Forum.

Viele Fragen, die hier im Forum gestellt werden, waren häufig schon bei der Diskussion vor Abschluss der Gesetzen / Verordnungen / Vereinbarungen bekannt. Leider bleiben die Theoretiker offensichtlich lieber unter sich. Diese "unsaubere" Arbeit führt immer mehr dazu, dass letztlich Gerichte bemüht werden müssen.

Und wer dann auf Richter trifft, die meinen Rechtsgeschichte schreiben zu müssen.....

Ich hoffe das aus den Entscheidungen des BSG sich endlich ablesen lässt, welches Datum genommen werden muss.

Mal sehen wie am 19. entschieden wird.

Hier nun das "Ergebnis":

Die Revision der Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses zu Recht stattgegeben. Ob der Bescheid insgesamt formell rechtmäßig war, bedarf keiner abschließenden Klärung, da die Krankenkasse keine Aufschlagszahlung hätte erheben dürfen. Eine formelle Rechtswidrigkeit ergibt sich jedenfalls weder aus der zunächst unterbliebenen Anhörung noch aus dem Umfang der Begründung im Bescheid. Die Krankenkasse hat die Aufschlagserhebung hinreichend begründet (§ 35 Absatz 1 Satz 2 SGB X). Das Krankenhaus verfügt über die nötige Sachkunde zum Verständnis des Bescheides. Die vor Erlass des Bescheides unterbliebene Anhörung war zwar nicht entbehrlich. Bescheide über Aufschlagszahlungen sind keine schematischen oder formularmäßigen Entscheidungen (§ 24 Absatz 2 Nummer 4 SGB X). Die Anhörung ist aber im Widerspruchsverfahren nachgeholt worden. Das Krankenhaus hatte hinreichende Gelegenheit zur Darlegung seiner abweichenden Rechtsauffassung zum zeitlichen Anwendungsbereich der Aufschlagszahlungen. Die Erhebung der Aufschlagszahlung erfolgte allerdings materiell zu Unrecht: Nach § 275c Absatz 3 Satz 1 SGB V haben die Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz einen Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen. Das Tatbestandsmerkmal “ab dem Jahr 2022“ knüpft - entgegen der Rechtsauffassung der Krankenkasse - nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse an, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung, der sich nach außen durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes manifestiert. Dieser Zeitpunkt lag hier vor dem 1. Januar 2022. Bei offenem Wortlaut der Vorschrift folgt dies bereits aus systematischen Gründen: In den Absätzen 2 und 3 des § 275c SGB V hat der Gesetzgeber einen systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote für das Krankenhaus und Aufschlagszahlung hergestellt. Die Berechnung des Aufschlags erfolgt nach der ab 1. Januar 2022 geltenden quartalsbezogenen Prüfquote des Krankenhauses (§ 275c Absatz 3 Satz 2 SGB V). Im Gegensatz zur ursprünglichen Fassung besteht in der maßgeblichen Fassung (vom 20. Dezember 2020) keine eigene Berechnungsregel für Zeiträume mit festen, nicht quartalsbezogenen Prüfquoten mehr, die in den Jahren 2020 und 2021 galten. Von Aufschlägen können daher nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab 1. Januar 2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich (§ 275c Absatz 2 Satz 3 SGB V). Für die Erhebung der Aufschlagszahlung ist deshalb aus systematischen Gründen ebenfalls auf diesen Zeitpunkt abzustellen. Dies steht auch im Einklang mit der Entstehungsgeschichte und dem Zweck des § 275c Absatz 3 SGB V. Mit der Einführung von Prüfquoten und Aufschlagszahlungen im Rahmen des MDKReformgesetzes hat der Gesetzgeber eine Anreizwirkung für die Krankenhäuser zur regelkonformen Rechnungsstellung bewirken wollen. Im Zuge der COVID-19-Pandemie hat der Gesetzgeber den Beginn von quartalsbezogener Prüfquote und Aufschlagszahlung auf 2022 verschoben und die Verschiebung mit den pandemiebedingten Belastungen und Liquiditätsengpässen der Krankenhäuser begründet. Diesem Zweck würde eine nachträgliche Erhebung von Aufschlägen für vor dem 1. Januar 2022 begonnene Prüfungen von Rechnungen der Jahre 2020 und 2021 zuwiderlaufen. Die bezweckte Anreizwirkung kann bei diesen Prüfungen ohnehin nicht mehr erreicht werden.

Hier noch der Link zum Terminbericht

Bundessozialgericht - Homepage - Terminbericht Nr. 41/23

Hallo,

also zählt nicht das Aufnahmedatum, sondern die Einleitung des Prüfverfahrens.

Von Aufschlägen können daher nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab 1. Januar 2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich (§ 275c Absatz 2 Satz 3 SGB V).

Meiner Meinung nach auch nicht korrekt.

Mal ne andere Sache.

Wenn das Datum der Einleitung für die Erhebung der Aufschlagszahlung entscheidend ist, dann gilt das doch auch für das einzuhaltende Verfahren, oder?

Heißt: In 2022 eingeleitet, Verfahren wie es in 2022 gültig war ist einzuhalten. Also mit EV usw.....

Zitat von papiertiger_2

Hallo,

also zählt nicht das Aufnahmedatum, sondern die Einleitung des Prüfverfahrens.

Von Aufschlägen können daher nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab 1. Januar 2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich (§ 275c Absatz 2 Satz 3 SGB V).

Meiner Meinung nach auch nicht korrekt.

Ich bin froh, dass das endlich entschieden wurde. Ist halt eine der möglichen Wahrheiten.