Fehlgutachten und Quote

  • Hallo zusammen,

    es kommt immer wieder zu Fehlgutachten (damit meine ich nicht, strittige oder auslegungsfähige Sachverhalte, sondern klare Fehler, z.B. Nichtbeachtung eines Dokuments, das übersandt wurde, Rechenfehler, Unkenntnis von OPS-Vorgaben u.ä.).

    Das wirkt sich auf die Prüfquote aus, selbst wenn die KK dem KH zustimmt und den strittigen Betrag zahlt.

    Nach derzeitiger Rechtslage ist das "negative" Gutachten trotzdem nicht mehr zu korrigieren,

    Wäre es nicht höchste Zeit, dass z.B. die DKG hier mal juristisch prüfen lässt, ob eine solche Regelung zulässig ist?

    Vielleicht gibt es dazu ja auch schon Erkenntnisse?

    Es mag ja politisch gewollt sein, dem kriminellen Abrechnungsverhalten der KH einen Riegel vorzuschieben [Ironiemodus aus].

    Aber mit solchen Mitteln???

    Viele Grüße - NV

  • Hi,

    ich sehe den Sachverhalt ein wenig anders

    Die Kasse kann im laufenden Quartal Ihren Leistungsentscheid noch korrigieren. So fern die KK Ihren Vortrag akzeptiert, sollten Sie auch auf einen neuen Leistungsentscheid bestehen.

    Anders verhält es sich ja ggf. bei Nachverfahren.

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Guten Morgen,

    dann würden ja zwei Entscheidungen zu einem Fall vorliegen. Denn der erste Leistungsentscheid zu dem strittigen Fall besteht. Das würde das System nicht verkraften, da eine Rücknahme, m.E. nicht vorgesehen ist. Dies gilt ja auch bei Klagen.

    Schönen Gruß

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Hallo allerseits,

    Auswirkung auf die Quote hat doch nicht das Gutachten, sondern der Leistungsentscheid der KK bzw. was die KK für die GKV-Quartalsstatistik gemeldet hat.
    Und hier tappen die Kliniken nach wie vor im Dunkeln, da im Gegensatz zur Anzahl der übermittelten Schlussrechnungen kein Bezug zu einer KK hergestellt werden kann. Dieses Problem dürfte aber allen bekannt sein.

    Wir stellen bei den GKV-Quartalszahlen regelmässig Abweichungen zu unseren Ungunsten fest, aber noch liegen wir trotz allem im grünen Bereich.

    Man wird wohl auf die ersten Klagen warten müssen, bevor sich hier etwas klärt - falls überhaupt...

    Schöne Grüße

  • dann würden ja zwei Entscheidungen zu einem Fall vorliegen.

    Meines Wissens nach erfolgt keine direkte Übermittlung, sondern Sammelübermittlung.

    Somit ist im laufenden Quartal ein geänderter LE durchaus möglich und fliest nur 1x ein.

    Die Krankenkassen übermitteln die Daten gemäß Anlage 1 im Zeitraum vom 15. bis zum letzten Tag des auf das betrachtete Quartal folgenden Monats über das DAW4-Verfahren PRV5 an den GKV-Spitzenverband. In diesem Zeitraum sind beliebig viele Übermittlungen zu Korrekturzwecken möglich, wobei die jeweils jüngere Datenlieferung die ältere ersetzt.

    Deshalb sollte man im jeweiligen Fall dann nochmals einen entsprechend positiven LE verlangen.

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Deshalb sollte man im jeweiligen Fall dann nochmals einen entsprechend positiven LE verlangen.

    Das ist schon richtig und wichtig, aber es ist eben keine Gewähr, dass die KK dann auch die richtige Variante an die GKV meldet - zumindest haben wir in der Vergangenheit entsprechende Erfahrungen machen müssen.

    Es führt (auch für potentielle Klagefälle) kein Weg daran vorbei, möglichst penibel eine eigene Statistik über die Anzahl der Schlussrechnungen und Leistungsentscheide pro Kassen und Quartal zu führen und die Zahlen mit den GKV-Quartalsstatistiken zu vergleichen.

    Schöne Grüße, Anyway

  • Hi Anyway ,

    die gibt es sicherlich nicht. Aber so können Sie ja auch im späteren Verlauf auf solche Fälle verweisen.

    Und in gewisser Weise muss man hier auch auf die Redlichkeit der Kassenseite vertrauen, auch wenn es schwer fällt.

    Natürlich sollte man ein internes Berichtswesen hierfür haben. Für meine Häuser kann ich hierzu nur sagen, liegt die GKV- und interne Quote recht deckungsgleich. Abweichung erklären sich oftmals eher systemseitig.

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Guten Abend F15.2

    Meines Wissens nach erfolgt keine direkte Übermittlung, sondern Sammelübermittlung.

    Somit ist im laufenden Quartal ein geänderter LE durchaus möglich und fliest nur 1x ein.

    Was machen Sie wenn die Entscheidung nicht direkt mit dem Gutachten von der KK eingestellt wird, sondern im nächsten Quartal. Oder bis ein Tage vor dem "Verfallsdatum". Unsere Erfahrung ist das es fast unmöglich ist ein solches Hindernisrennen auch nur Remis enden zu lassen. Wenn Sie Erfolg haben, dann lassen Sie uns daran Teilhaben, aber einer vagen Möglichkeit möchte ich nicht nach rennen wollen. Zumal es mit der Erörterungsverfahren die nächste Eskalationsstufe geöffnet wurde. Vielleicht können wir es dort schaffen , es bleibt abzuwarten.

    Einen schönen Abend

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling