Absurde Erlösausgleiche

  • Hallo Forum,


    in unserem Optionshaus (seit 1.1.03) zeigt sich nun immer deutlicher, dass wir die vereinbarte Fallzahl nicht erreichen werden, den CMI jedoch unterschätzt haben, er fällt jetzt doch höher aus, als vereinbart. Insgesamt ergibt sich wahrscheinlich am Jahresende ein Mehrerlös. Wie Ende vergangenen Jahres prophezeit kommt es jetzt bei Anwendung der gesetzlichen Ausgeleichsregelungen zu absurden Ergebnissen. Durch den 100% Ausgleich bei Upcoding (?) zahlen wir am Ende doppelt so viel zurück, als wir überhaupt Mehrerlöse hatten und Mindererlöse aus der gesunkenen Fallzahl werden nicht ausgeglichen (zumindest interpretieren wir das Gesetz so!?).


    Leider liessen sich die Kassen bei den letztjährigen Verhandlungen nicht auf alternative Ausgleichsregelungen (z.B. Frankfurter Modell) ein, so dass wir jetzt nach anderen Lösungen suchen. Hat dieses Problem in der weiten Forumgemeinde noch irgendjemand. Kommt derjenige auf das gleiche Ergebnis oder gibt es alternative Möglichkeiten die Ausgleiche zu berechnen?


    Meine Frage: Sieht jemand die Möglichkeit (oder hat dies auch schon konkret mit den Kassen so vereinbart?), neben dem Mehrausgleich für Kodierung auch gleichzeitig einen Mindererlösausgleich für die gesunkene Fallzahl zu ermitteln und beide gegeneinander zu verrechnen.


    Bin schon gespannt und auch sicher, dass wir nicht die einzigen mit dem Problem sind.


    Stefan Simmel



  • Hallo,
    zur Diskussion: Ich sehe das ganz anders.
    Wieso beklagen Sie absurde Ergebnisse? Sie haben ein leistungsgerechtes Budget vereinbart.Wenn sich nur die Kodierung verbessert hat, sind die Mehrerlöse doch auch nur virtuell. Bei gleichem Fallspektrum und weniger Patienten profitieren Sie doch von der "großzügigen" Mindererlösausgleichsregelung.




    Gruß
    E Rembs

  • Hallo Herr Simmel,


    nach KHEntG Abschnitt 2, §3, (6) ist geregelt:


    'Weicht im Jahr 2003 oder 2004 die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses nach Absatz 3 Satz 4 von dem veränderten Gesamtbetrag nach Absatz 3 Satz 5 ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse nach Maßgabe der folgenden Sätze ausgeglichen. Mindererlöse werden im Jahr 2003 zu 95 vom Hundert und im Jahr 2004 zu 40 vom Hundert ausgeglichen. Mehrerlöse aus Fallpauschalen, die in Folge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen, werden vollständig ausgeglichen.'...


    Oder habe ich irgendwo was übersehen, was dies ausschliesst ?!


    Einen schönen Tag + Gruss


    MA




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  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Herr Simmel!


    Meiner Ansicht nach müsste man zunächst die CMI-Erhöhung analysieren: Beruht sie auf einer Steigerung der (verschlüsselungsabhängigen) DRG-Kostengewichte oder sind diese weitgehend gleich und ist die Steigerung lediglich durch Veränderung der (verweildauerabhängigen) Zu- und Abschlagsgewichte (also nur im effektiven CMI ) entstanden.


    Da das Gesetz explizit die geänderte Verschlüsselung abschöpfen will, darf man meines Erachtens nicht den effektiven, sondern nur den reinen DRG-CMI betrachten. Mehrerlöse durch Veränderung der Zu- und Abschläge würden dann dem Erlösausgleich für "sonstige" Erlöse unterliegen.


    Haben Sie jedoch tatsächlich eine Steigerung des DRG-CMI, dann haben Sie noch eine (geringe) Chance, wenn Sie nachweisen können (hier sind Sie explizit in der Beweispflicht), dass die Steigerung nicht auf veränderter Verschlüsselung, sondern auf veränderter Patientenstruktur beruht. In allgemeiner Form (z. B. Darstellung einer Steigerung des Altersdurchschnittes oder Verschiebungen zu anderen DRGs ohne Veränderung des Schweregradverhältnisses (A-B-C-D) oder des PCCL) werden das die Kassen wohl kaum akzeptieren. Möglichkeiten des Nachweises bestehen vielleicht bei Alterssplit-DRGs, denn wenn Sie dort mehr höherwertige DRGs erbracht haben, als vereinbart, ist das ja nicht auf die Verschlüsselung zurückzuführen.


    Ich bin mir sicher, dass es zu diesem Punkt noch diverse Schiedstellen- oder gar Gerichtsentscheidungen geben wird.


    PS: Ich kann mir nicht verkneifen, noch den moralischen Zeigefinger zu heben: Das kommt davon, wenn man zu fleißig "erlösoptimiert" und einem hohen CMI hinterherjagt! (Bitte jetzt nicht gleich darauf anspringen! Ich weiß, dass keiner mit den Daten aus 2002 vorhersagen kann, wie sich Fälle und CMI tatsächlich unter Echtabrechnung entwickeln, aber meiner Ansicht nach wird der "primären" Erlösoptimierung zu viel Gewicht beigemessen, mit der hier sichtbaren Folge)


    PPS: Das Jahr ist noch nicht rum! Controlling heißt "Steuern"!


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Zitat


    Original von Reisch:
    PS: Ich kann mir nicht verkneifen, noch den moralischen Zeigefinger zu heben...


    Controlling heißt "Steuern"!



    Hallo Herr Schaffert,
    Sie haben es (wieder einmal) auf den Punkt gebracht! Danke.



    Gruß
    E. Rembs

  • [quote]
    Original von mxToby:


    Oder habe ich irgendwo was übersehen, was dies ausschliesst ?!


    Hallo mxToby,


    vielleicht habe ich etwas übersehen. Habe mir den zitierten §3 (6)KHEntgG nochmals genau durchgelesen. Zunächst werden die Ausgleichssätze festgelegt (das haben Sie zitiert). Dann wird quasi das Berechnungsschema beschrieben, beginnend mit Satz 6 "Für den Bereich der Fallpauschalen werden die sonstigen Mehrerlöse nach Satz 4 vereinfacht ermittelt,...". Es werden also als allererstes die sonstigen Mehrerlöse errechnet (bei Fallzahlsteigerung). Wenn die FZ zurückgeht ergibt sich logischerweise kein sonstiger Mehrerlös.


    Es geht weiter mit "Die Mehrerlöse nach Satz 3 in Folge einer veränderten Kodierung... werden ermittelt, indem von den insgesamt angefallenen Mehrerlösen im Fallpauschalenbereich die Mehrerlöse nach Satz 6 abgezogen werden." Das heißt m.E. der Abzug durch Upcoding kann nicht höher ausfallen als die angefallenen Mehrerlöse insgesamt betragen.


    Wenn ich diesen Paragraphen jetzt richtig interpretiere (tue ich das???), dann lag mein Denkfehler darin, dass ich zuerst die Ausgleiche für die veränderte Kodierung errechnet und vom gesamten Mehrerlös abgezogen habe. Dann kommen nämlich wirklich absurde Ergebnisse heraus.


    Danke für den Hinweis auf den §3 KHEntgG, aber diese Satz-Zählerei ist wirklich etwas verwirrend für Nicht-Juristen!


    Stefan Simmel

  • Zitat


    Original von Rembs:
    Hallo Herr Schaffert,
    Sie haben es (wieder einmal) auf den Punkt gebracht! Danke.


    ...aber erst nach knapp 200 vorangegangenen Wörtern. Vielleicht muss ich in diesem Punkt noch an mir arbeiten
    ;)


    Trotzdem vielen Dank
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo Herr Schaffert!


    Beitrag und (!) Botschaft waren überzeugend.


    Gruß
    E. Rembs

  • Hallo Herr Simmel,

    Zitat


    Original von Sim:
    ...
    aber diese Satz-Zählerei ist wirklich etwas verwirrend für Nicht-Juristen!


    Was halten Sie von dem Vorschlag, am Montag vielleicht bei "Ihrer" Krankenhausgesellschaft oder der DKG nachzufragen. Dort müsste man doch sicher eine Antwort geben können, sonst "verrennt" man sich noch in Halbwahrheiten oder Fehler ?
    Nur als Vorschlag.


    Ein schönes Wochenende wünscht


    B. Sommerhäuser

  • Guten Abend, Herr Simmel und Diskutanten,


    Die anliegende PDF-Datei könnte geeignet sein, etwas Licht und Klarheit in die Diskussion zu bringen.


    Schönen Abend
    wünscht
    B. Sommerhäuser

  • Hallo Herr Sommerhäuser,


    Danke für Ihren Beitrag mit der Klarstellung von Herrn Tuschen. Das war wirklich sehr hilfreich (im Gegensatz zu einigen Kommentaren)!


    S. Simmel

  • Hallo Forum,


    in der Stellungnahme des BMGS wird ja ausdrücklich auf den Gesamtsummenvergleich zur Ausgleichsberechnung abgestellt, eine gesonderte Ermittlung für einzelne Entgeltarten soll es nicht geben.


    Zum guten Schluss wird jedoch auf den neuen § 6 Abs. 3 KHEntgG hingewiesen - dort ist nun dargelegt, dass die individuell vereinbarten "Noch-Nicht-Katalog-Leistungen" dem Ausgleich nach der Bundespflegesatzverordnung unterliegen - vor dem Gesamtsummenvergleich ist [blue]für 2004[/blue] eine Berichtigung durchzuführen.


    Wie verhält es sich aber für die [red]2003er[/red] Leistungen aus diesem Bereich?
    Da davon gerade die teuren Transplantationen betroffen sind, wäre eine klare Aussage für die Leistungssteuerung durchaus bedeutsam...


    Viele Grüße und ein sonniges Wochenende
    Elke Mummert