Erörterungsverfahren - wer machts?

Guten Tag zusammen,

eine KK hat nach unserem Bestreiten das Erörterungsverfahren eingeleitet und mitgeteilt, dass sie Firma X (bekannt als Dienstleister in PKV bei Rechnungsprüfungen) beauftragt hat. Nun fordert Firma X von uns die Patientenunterlagen nach §9 Abs. 6 Satz 1 der PrüfvV an.

Ist das rechtlich zulässig? Dass sich Firma X mit den Aktenprüfungen auskennt, ist bekannt. Darf sie aber vom Krankenhaus die Unterlagen im Erörterungsverfahren anfordern? Oder sollten wir direkt nur mit der Kasse kommunizieren (und sie macht dann was sie für richtig hält)?

Für Ihre Einschätzung bin ich Ihnen sehr dankbar!

Schöne Feiertage im Voraus!

Hallo C-3PO,

wir haben die Unterlagen der Kasse geschickt.

Was die dann damit machen, müssen die dann verantworten.

Hallo Frau Zierold,

vielen Dank für Ihre Einschätzung!

Guten Tag,

seit dem 01.01.2023 gilt ja der neue Absatz 2b des §17c KHG, in dem u.a. steht:

....  Für die Durchführung der Erörterung und für eine gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln. ....

Also müssen wir im EV nur die Quittungen des MD übermitteln, damit die Kasse überprüfen kann, ob die Unterlagen des MD vollständig sind - oder?

Guten Tag Herr Horndasch,

zwei Sätze weiter:

Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste.

Gibt es diese Vereinbarung schon, und wenn nicht: was passiert bis zum Inkrafttreten?

Gruß,

S. Stephan

Hallo,

das stimmt. In der PrüfvV 2022 ist geregelt, dass sich die Vertragspartner auf eine Lösung für die Übermittlung von Unterlagen zwischen KK und KH verständigen sollen. Eine solche Vereinbarung ist mir bis dato nicht bekannt, gleichwohl werden Unterlagen von den Kassen abgefordert. Haben Sie schon mal die Unterlagenübersendung mit Verweis auf eine fehlende Vereinbarung abgelehnt? Nur mal so als Gedanke, aber ich bin kein Jurist.

Zitat von C-3PO

Guten Tag zusammen,

eine KK hat nach unserem Bestreiten das Erörterungsverfahren eingeleitet und mitgeteilt, dass sie Firma X (bekannt als Dienstleister in PKV bei Rechnungsprüfungen) beauftragt hat. Nun fordert Firma X von uns die Patientenunterlagen nach §9 Abs. 6 Satz 1 der PrüfvV an.

Ist das rechtlich zulässig? Dass sich Firma X mit den Aktenprüfungen auskennt, ist bekannt. Darf sie aber vom Krankenhaus die Unterlagen im Erörterungsverfahren anfordern? Oder sollten wir direkt nur mit der Kasse kommunizieren (und sie macht dann was sie für richtig hält)?

Für Ihre Einschätzung bin ich Ihnen sehr dankbar!

Schöne Feiertage im Voraus!

Das wird für Fälle mit Aufnahme ab 1. Januar 2023 jetzt anders geregelt.

Aber das sehe ich für Fälle aus 2022 durchaus kritisch. Darf ich jemandem Unterlagen zur Verfügung stellen mit dem Wissen dass dieser das dann unrechtlich weiterleitet?? Selbst wenn wir es direkt dem Kostenträger zur Verfügung stellen
Da wäre ich echt vorsichtig.

Kann man das mal dem zuständigen Landes-Datenschutzbeauftragten melden?

Bei "uns" gilt immer erst mit EKH01 begründet zu bestreiten. Bislang haben wir nur in 3 von 15 Fällen eine Erörterung mit Vorlage von Unterlagen überhaupt gebraucht.

Guten Morgen zusammen,

gilt KHG §17c Abs. 2b („… hat der Medizinische Dienst die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln“ Link) wirklich erst für die Aufnahmen ab 01.01.2023 oder bereits für Erörterungsverfahren ab 01.01.2023?

Hallo,

ich mache das für EV mit Einleitung ab 01.01.2023.

Vielen Dank, Herrn Horndasch!

Schicken Sie dann die Quittung an die Kasse oder verweisen Sie nur auf den MD?

Viele Grüße!

Guten Tag,

ich schicke die Quittung, damit die Kasse auch überprüfen kann, ob alles korrekt übermittelt wurde. Die Verfahren zur Übermittlung sind ja genau so etabliert wie zwischen KK und KHs.