PrüfvV 2022 und Widerspruchsgutachten

  • Guten Tag, Forum,

    ich bitte um kurze Aufmerksamkeit

    Ein MD- Prüfverfahren (Aufnahme des Pat. 18.01.2022) gestaltet sich wie folgt:

    Kasse leitet fristgerecht ein MD-Prüfverfahren ein.

    Gutachten vom 02.08.2022 fällt für uns positiv aus.

    Kasse meldet sich über KIS ( keine Leistungsrechtliche Entscheidung zum GA vom 02.08.2022), dass der MD erneut mit einer Begutachtung beauftragt wird (man sei mit dem Ergebnis des 1.GAs nicht einverstanden).

    Jetzt "Widerspruchsgutachten" vom 25.10.2022 negativ für uns und konsekutiv Leistungsrechtliche Entscheidung vom 27.10. 2022 ( Minderung des Abrechnungsbetrages ) mit Bezug auf das Widerspruchsgutachten vom 25.10.2022.

    Daraufhin habe ich die LE vom 27.10.2022 ( Anspruchsgrundlage GA vom 25.10.2022) inhaltlich begründet bestritten .

    Kasse weist Datensatz des "Bestreitens" zurück - er sei nicht medizinisch inhaltlich begründet .


    Meine Fragen/Anmerkungen:

    1.) Meines Erachtens sieht die PrüfvV 2022 ( Aufnahme ab 01.01.2022) ein 2. Gutachten nicht vor, so dass das WS-GA vom 25.10.2022 rechtlich nicht bindend ist.

    2.)Die LE vom 27.10.2022 mit Bezug auf das WS-GA vom 25.10.2022 erscheint mir rechtlich nicht zulässig; ebenso nicht die Zurückweisung des Datensatzes ( es steht geschrieben - " Bestreiten" mit inhaltlicher Begründung innerhalb von 6 Wochen...

    3.) Die Zurückweisung des Datensatzes des "Bestreitens" interpretiere ich als " Verweigerung"..

    Ich bitte um Einschätzung.

    Vielen Dank.

    B. Schrader

  • Hallo liebes Forum,


    aus meiner Sicht ist die leistungsrechtliche Entscheidung der Kasse entscheidend und die erfolgte erst nach dem 25.10.2022. Dass das KH vom MD vorher vom Inhalt des 1. MD-Gutachtens erfahren hat, ist unerheblich, da sich die Kasse der Entscheidung des MD (im positiven wie negativen Sinne) nicht anschließen muss, sondern das Gutachten nur Grundlage der leistungsrechtlichen Entscheidung ist. Wenn die leistungsrechtliche Entscheidung inhaltlich begründet bestritten wurde (§ 9 Absatz 1 PrüfvV), dann kann die Krankenkasse zwar die inhaltliche Begründung ablehnen, muss dann aber auf jeden Fall das Erörterungsverfahren einleiten (§ 9 Absatz 4 PrüfvV), d. h. 301-Schlüssel EKK04. Auf jeden Fall sollte das KH fristwahrend den 301-Schlüssel EKK 33 schicken und der Kasse Patienten-Unterlagen auf gesichertem Weg schicken. Erst wenn die Kasse dann innerhalb von 12 Wochen gar nicht reagiert, gilt das als Verweigerung (§ 9 Absatz 11 PrüfvV) Dann kann das KH mit 301-Schlüssel EKH60 das Erörterungsverfahren für beendet erklären. Dann müsste sich die Kasse den Differenzbetrag einklagen, könnte aber vor Gericht wegen fehlender Mitwirkung im Erörterungsverfahren keinen Tatsachenvortrag machen.


    Aber vielleicht können die Juristen hier im Forum noch genauer bewerten.


    Viele Grüße


    MC1

  • Guten Morgen,

    zunächst vielen Dank.

    Ich habe noch einmal recherchiert.

    Zitat aus einer Weiterbildung:

    Das Ergebnis des MD ist dann auch für die Krankenkasse endgültig;

    sie kann keine 2. MD-Prüfung verlangen – aber in begründeten

    Ausnahmefällen anders entscheiden („Leistungsentscheid der KK“).

    Meine Frage/n dazu:

    Wie habe ich " in begründeten Ausnahmefällen" zu interpretieren?

    Ist die KK verpflichtet, das 1. Gutachten mit einer Leistungsrechtlichen Entscheidung zu beantworten?

    Gruß,

    B. Schrader

  • Hallo,


    werfe zuätzlich mal folgenden Aspekt in den Raum: wenn die Kasse nicht den Ablauf mit Leistungsentscheid und Erörterungsverfahren nach 1. GA durchläuft, ist denn dann das 2. (Folge-)GA nicht ein "neuer" Prüfauftrag, für den dann die Frist zur Beauftragung als überschritten gilt?


    VG

    geoff

  • Guten Morgen zusammen,

    bei der Anmerkung von geoff stellt sich mir die Frage ist der Leistungsentscheid denn noch in der Frist die für den Auftrag gültig ist, abgesehen von einem 2. Gutachten?

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Gute Morgen,

    ich werde in Kürze noch ein paar Daten ergänzen..

    Gruß,

    B. Schrader

  • Hallo,


    2022, also wenn sie medizinisch im Recht sind ist doch alles gut, am Ende muss die Kasse klagen, Geld haben sie ja schon.


    MfG


    rokka

  • Ich stimme mit Medizin-Controller1 absolut überein. Wichtig ist es, dass Erörterungsverfahren fristgerecht und offiziell in Gang zu setzen (EKH02) und der KK dann innerhalb von 4 Wochen die Unterlagen zukommen zu lassen - völlig wurscht, ob die KK das Bestreiten als "medizinisch nicht begründet" zurückweist oder nicht.


    Aber trotzdem bleibt die Frage interessant, ob die KK den MD überhaupt mit einem "Widerspruchsgutachten" oder wie immer man es nennen mag beauftragen darf!


    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo,


    beauftragen dürfen ja - steht ja allen frei den MD zu behelligen, aber darf der MD das 2.mal annehmen wäre die wichtigere Frage? ist ja schließlich kein MDK mehr...


    MfG


    rokka

  • Guten Morgen,

    ich möchte das Verfahren noch einmal ergänzen.

    Ich habe den Datensatz der LE mit Bezug auf das 2.GA (WS-GA) inhaltlich - ohne Einleitung des EV . - bestritten ( Begründung: formal ist das 2. GA (WS-GA) keine rechtskräftige Anspruchsgrundlage).

    Anmerkung: die LE der Kasse müsste sich doch formal auf das Erstgutachten beziehen, oder?

    Sollte die Kasse dem inhaltlich begründeten "Bestreiten" nicht anschließen können, müsste sie das EV einleiten.

    Daraufhin würde ich die Gesetzesgrundlage verschicken. ... ist meine Denkweise korrekt?

    Die Kasse hat auf unser "Bestreiten" offiziell bis dato nicht reagiert- aber versucht über eine MBEG ( ist für diese Art des Datenaustausches gar nicht vorgesehen ) das formale Verfahren zu umschiffen.

    Es kam folgende Begründung:

    Man habe sich beim MD erkundigt und es läge ein Formfehler vor. Ein WS-GA war nicht vorgesehen, sondern ausschließlich ein Folgeauftrag. Der MD wäre bereit, dass GA erneut zu "ändern", im Ergebnis aber weiterhin negativ für uns.

    Fazit:

    Mal ehrlich, die Vorgehensweise der Kasse hat mit der PrüfvV 2022 nun wirklich so gar nichts mehr zu tun.

    Fakt ist doch, dass wir uns an die PrüfvV (22) halten müssen.

    Ich habe die MBEG wie folgt beantwortet:

    "Sehr geehrte..

    bitte halten Sie sich strikt an die Einhaltung der PrüfvV 2022".

    Eine Frage bitte zum Schluss:

    Wenn die Kasse nicht fristgerecht auf unser "Bestreiten" reagiert - muss ich zuvor das EV einleiten, oder gilt das Verfahren dann als "erörtert"?

    Vielen Dank für die vielen Rückmeldungen...

    Gruß,

    B. Schrader