Bestreitung / Erörterungsverfahren und leistungsrechtliche Entscheidung nach §301

  • Hallo allerseits,

    im Rahmen eines Bestreitens (in diesem Fall ohne EV, dürfte aber bei der Fragestellung egal sein) kommt es mit der KK zu einer Einigung dahingehend, dass sie entgegen dem MD-Gutachten auf eine Beanstandung der Abrechnung verzichtet (EKK01).

    Daraus ergeben sich nun für uns zwei Fragen:

    Hat dies nun Auswirkung auf die §301-Vereinbarung, also muss eine bereits erfolgte MDK02 durch MDK01 korrigiert werden?
    Hat dies nun Auswirkung auf die Quartalsmeldung an die GKV zur Berechnung der Prüfquote?

    Die KK teilt dazu nur lapidar mit, dass der Fall durch die EKK01 abgeschlossen sei - laut PrüfVv sei kein MDK01 vorgesehen. Nun, die PrüfVv regelt für diesen Fall tatsächlich....nichts!

    Vielen Dank im Voraus für mögliche Hinweise einer korrekten Verfahrensweise.

    Schöne Grüße, Anyway

  • Hallo,
    da ist in der Tat tatsächlich überhaupt nichts geregelt. Auch wenn Sie sich mit der Krankenkasse einigen, dann fehlt in ihrer Auflistung mit den ungeklärten Sachen dann auch noch der Punkt mit der Strafzahlung. Hilft ihnen bei ihrer Fragestellung wahrscheinlich nicht weiter. Aber die Juristen wollen ja auch was zu tun haben.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Abend zusammen,

    die Antwort von Herrn Dr. Horndasch überrascht mich jetzt.

    Mir war die ganze Zeit vor Augen, dass ein einmalig negatives an den GKV-Spitzenverband gemeldetes Gutachten zählt und auch durch ein Bestreiten mit/ohne Erörterungsverfahren [Prüfgrund: EKH01 / EKH02] nicht gedreht werden kann. Der Kostenträger kann diese Meldung wohl auch nur einmalig an den GKV abgeben.
    Sonst könnte ich ja 4 Jahre nach der Leistungsrechtlichen Entscheidung mit einem Urteil winken und sagen "Ätsch, 50% der geprüften Fälle hätten gar nicht geprüft werden dürfen"...

    Das ist für mich sehr ärgerlich, weil wir seit über einem Jahr trotz aller Bemühungen knapp unter der magischen 60-%-Marke der Erfolgsquote herumkrebsen und diese nur in Q2/2022 knapp toppen konnten.
    Wenn ich alle erfolgreichen Widersprüche ("begründetes Bestreiten" ohne EV) aber mitzähle sind wir bequem bei 65% erfolgreicher Gutachten. Teilweise sind die Gutachter blind und finden es in der Doku nicht oder begründen ihre Entscheidung noch nicht einmal.

    Beispielsweise heißt es bei immer dem selben Gutachter nur "Die Verweildauer ist in vollem Umfang medizinisch begründet" oder umgekehrt eben "... nicht ... medizinisch begründet". Gleiches bei Änderung der Kodierung.
    Da sind wir ausnahmsweise mal einer Meinung mit den lieben Kostenträgern, dass eine Einzelfallprüfung so nicht aussehen sollte und werden uns dann schnell am Telefon einig.
      
    Aber der Makel eines negativen Gutachtens beim GKV-Spitzenverband bleibt bestehen!

  • Guten Tag,

    haben Sie schon mal überlegt, bei etlichen offensichtlich falschen GA des MD (Doku übersehen oder DKR ignoriert), den MD mit Schadensersatz zu konfrontieren? Wenn der MD korrekt begutachtet hätte, dann wären Ihnen Strafzahlungen erspart geblieben etc. etc.

    Fragen Sie mal den TÜV (https://www.faz.net/aktuell/wirtsc…n-17350209.html) wie das mit fehlerhaften GA ist.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Abend,

    gibt es dazu schon Präzedenzfälle?

    Mir war so, dass ein gerichtliches Vorgehen gegen die MDen oder Gutachter überhaupt nicht möglich ist.
    Ist das nicht mit dem "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen" (MDK-Reformgesetz) explizit ausgeschlossen worden?
    Ich kann den genauen Wortlaut dazu nicht finden grade.

    Ansonsten lasse ich das auf jeden Fall einmal prüfen.

  • Guten Morgen zusammen,

    es gibt im Netz einige Fälle in denen der Gutachter des MD verklagt wurde. Dies sind jedoch ausnahmen und haben mit der KH Behandlung und den daraus entstehenden gutachterlichen Stellungnahmen nichts zu tun. Ein Beispiel für eine solche Klage ist unter

    https://www.rpmed.de/pdf/aktuelles/…men_des_MDK.pdf

    zu finden. Es ist ärgerlich wenn eine gutachterliche Stellungnahme zur Erörterungsverfahren und Prozessen führt. Wenn dann auch noch zwischenzeitlich Strafzahlungen verteilt werden wird es nicht besser. Hier hilft nur konsequentes Handeln in dem man diese Fälle beklagt. Was auch mit viel Arbeit verbunden ist, aber einen anderen Weg sehe ich zur Zeit nicht. ?( :/

    Eine schöne Woche allen und sollten wir uns nicht mehr "lesen" eine besinnliche Weihnachtszeit.

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Hallo Herr Schulz,

    interessant. Hier wird aber ausdrücklich auf die Interessenwahrung des Versicherten Bezug genommen.

    Gilt die Haftung auch bei Gleichordnungsverhältnissen?

    Viele Grüße

    M2

  • Guten Morgen Medman2,

    Guten Morgen Forum,

    da ich kein Jurist bin und der Spruch "Vor Gericht und auf Hoher See ist man in Gotteshand" immer wieder sich bewahrheitet . Kann ich auf Ihre Frage keine erhellende Antwort geben, aber der Leistungsentscheid kommt doch nicht vom Gutachter des MD. Alleine daraus ergibt sich für mich nicht das man den Gutachter verklagen könnte.

    Persönlich würde ich auch mal einen Gutachter des MD vor einem Gericht mit seinem Gutachten konfrontieren, wenn man es denn könnte und hier sehe ich objektiv nicht die Möglichkeit.

    Eine schöne Woche und bereits jetzt schon einmal einen guten Rutsch ins Jahr 2023!!! 8)

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Hallo,

    Persönlich würde ich auch mal einen Gutachter des MD vor einem Gericht mit seinem Gutachten konfrontieren, wenn man es denn könnte und hier sehe ich objektiv nicht die Möglichkeit.

    das geht schon. Sie könnten bei Gericht darauf einwirken, dass das Gericht den Gutachter persönlich lädt.

    Ich hatte schon das "Vergnügen". War sehr erhellend, für alle Beteiligten (incl. Gutachterin).

    Das war zwar für den Einzelfall gut, aber für die Gesamtheit der Fälle mit unzureichenden Gutachten, nicht zielführend.

    Durch die Regelungen der PrüfvV und die damit verbundenen Regelungen hinsichtlich der Stellung der Gutachten, sehe ich deutliche Nachteil für die Krankenhausseite.

    Wenn "positive" Gutachten im Nachverfahren, oder Gerichtsentscheidungen zu Gunsten der Krankenhäuser keine Auswirkungen entfalten, stimmt was nicht.

    In der letzten Runde (zur Ermittlung der Prüfquoten und Strafzahlungen) haben uns zwei positive (Erst-) Gutachten gefehlt um in die "bessere" Gruppe zu kommen. Damit sind wir zwar nicht alleine, aber es hat eben starke Auswirkungen auf uns.

    Wir werden zukünftig offensichtlich falsche Gutachten sofort juristisch angreifen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • .... Wir werden zukünftig offensichtlich falsche Gutachten sofort juristisch angreifen.

    Hallo MiChu,

    der 'sofortige' juristische Angriff bringt Sie nicht weiter. Bis zu einer Entscheidung ist das übernächste Quartal, für das das fehlerhafte Gutachten Auswirkung hat, im Regelfall durch.

    Die Einforderung von Schadensersatz könnte aber mittelfristig Wirkung zeigen. Bis das allerdings durch ist, ist das DRG-System begraben.

    Viele Grüße

    M2