(Neuer) AOP-Katalog, Hybrid-DRGs und "Einheitliche Sektorengleiche Vergütung" - same things, different name?

  • Liebe Foristen,

    vielleicht liegt es ja an den jahreszeitlich bedingten, kurzen Tageslichtphasen, aber ob der Begriffsvielfalt bzw. dem Tempo, in welchem aus dem BMG Ideen ventiliert werden, bin ich etwas verwirrt. Vielleicht sehe ich aber auch nur den Wald vor lauter Bäumen nicht.

    Meine konkrete Frage ist:

    Sollen die geplanten Hybrid-DRGs bzw. die sektorengleiche Vergütung (wohl synonyme Begriffe, so wie ich das verstanden habe) die AOP-Leistungen nach bisherigem Muster ablösen oder nur ergänzen? AOP werden ja aktuell nach EBM abgerechnet, für die sektorengleichen Leistungsgruppen ist dagegen im ersten Schritt eine Anlehnung an die InEK-Kalkulation für bislang stationäre Fälle vorgesehen, bis perspektivisch auch dafür eine eigene Kostendatengrundlage existiert.

    Falls es sich bei der ESG nur um eine Ergänzung zur AOP-Abrechnung handeln sollte, stellt sich mir die Frage, welche Fälle künftig qua Konzept dann AOP (§115b) und welche nach ESG (§115f) abgerechnet werden sollen, bzw. was hier das Unterscheidungsmerkmal sein soll.

    Herzlichen Dank im Voraus für erhellende Klarstellungen und beste Grüße

  • Guten Tag,
    Auskunft von gestern aus einer Veranstaltung des ZI (zusammen mit IGES und Prof. Schreyögg)
    ESG sind zusätzlich zum AOP-Katalog und der soll tatsächlich in 2023 eine Erweiterung erfahren. Das MDK-Reformgesetz gilt ja weiter.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,

    danke für das brandaktuelle Update. Die Differenzierung ist mir aber dennoch nicht klar: nach meinem Verständnis sollen auch niedergelassene Kollegen ESG-Leistungen erbringen können. Qua natura machen die das dann ambulant. Wenn ein Krankenhaus dasselbe macht, wäre das dann AOP oder ESG?

    Beste Grüße

  • Hallo,

    wie das Ganze ablaufen soll wird der Bundestag heute Nachmittag beschließen.

    Zur Einstimmung empfehle ich dieses Dokument:

    https://dserver.bundestag.de/btd/20/047/2004708.pdf

    Da steht u.a. drin:

    Für die sektorengleichen Leistungen gilt grundsätzlich ein Abrechnungsausschluss anderer als der speziellen sektorengleichen Vergütungen. Daher ist eine Abgrenzung der ausgewählten sektorengleichen Leistungen vom AOP-Katalog sowie vom Budget- und Entgeltsystem für DRG-Krankenhäuser in der Vereinbarung vorzusehen. Eine vollstationäre Behandlung mit Übernachtung kann gleichwohl, zum Beispiel aufgrund sozialer Indikation, auch bei einer sektorengleichen Leistung weiterhin erforderlich und dann auch möglich sein.

    ....

    Zur Erbringung spezieller sektorengleicher Leistungen berechtigt sind alle Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder zur Krankenhausbehandlung zugelassene Krankenhäuser, wenn sie die für das ambulante Operieren nach § 115b Absatz 1 Satz 5 geltenden Voraussetzungen erfüllen. Neben Krankenhäusern kommen damit als Leistungserbringer insbesondere ambulante Operationszentren, Praxiskliniken, medizinische Versorgungszentren sowie die im Zusammenhang mit ambulanten Operationen zusammenwirkenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in Betracht. Das Nähere kann vereinbart werden. Die Leistungserbringer rechnen die spezielle sektorengleiche Vergütung unmittelbar gegenüber der Krankenkasse ab. Die Krankenkassen prüfen - gegebenenfalls gemeinsam - die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung und können dazu auch den Medizinischen Dienst beauftragen. Es wird klargestellt, dass die angegebenen Datenübermittlungsvorschriften entsprechende Anwendung finden.


    Noch Fragen?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Fragen? Viele!! ;) aber warten wir's erst mal ab.

    Abrechnungsausschluss und Abgrenzung (u.a.) vom AOP-Katalog liest sich für mich so, dass eine als SGL definierte Leistung (welche dann ja wohl explizit und unmissverständlich benannt werden müsste) per definitionem weder nach DRG noch nach AOP abrechenbar wäre. Was prüft dann die KK via MD bei den SGL, v.a. in puncto Wirtschaftlichkeit?

    Aktuell kann ja ein aus der DRG rausgeprüfter KH-Fall immer noch nach AOP abgerechnet werden (OPS dafür im AOP-Katalog vorausgesetzt). Bei den SGL wäre das aber gemäß Wortlaut kategorisch ausgeschlossen.

    Beste Grüße

  • Hallo,

    wenn ich mir die vom BMG veröffentlichten Daten hierzu ansehe, dann dürfte es sich um OPS-Ziffern handeln, die dann als alleinige Leistung hinreichend definiert sind. z.B. die 1-275.0. Eine rein diagnostische HKU wird dann - wenn es denn so kommt - nur noch als ESV (einheitliche sektorengleiche Vergütung) abrechenbar sein, egal ob stationär oder ambulant durchgeführt. Bei einem PCCL von 4 oder 5 dann evtl. u.U. wieder als stationär, aber das wird eher die Ausnahme sein.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,

    gutes Beispiel mit der 1-275.0; kann ich sofort was mit anfangen (-> Nickname ;) )

    Alles klar, dann wird sich die Prüftätigkeit der KK / des MD wohl künftig nur auf die Herzkatheterfälle beschränken, welche (zB wegen des von Ihnen erwähnten PCCL >=4) ausnahmsweise dennoch vollstationär geführt werden. Oder liege ich da falsch?

    Weiß jemand, ab wann das mit den SGLs/Hybrid-DRGs losgehen soll? Bis Ende März 2023 sollen sich ja die Parteien auf eine Vergütungshöhe einigen, sonst Ersatzvornahme BMG (habe ich zumindest so gelesen). Vermutlich also ab 2024? Oder schon unterjährig?

    Einen guten Wochenstart und beste Grüße