Aufwandspauschale (AP) nach erfolgreichem Erörterungsverfahren (EV)?

Guten Tag,

da ist ein fast rechtsfreier Raum. Sie können mit den Kasan ja alles vereinbaren oder auch nicht. Die Maximalleistung z.B.: KH berechnet KEINE AWPs und KK verzichtet auf Strafzahlungen. Je nach Güte der Abrechnungen hat ein Partner einen Vorteil oder auch nicht. Aber es wird viel Streitpotential rausgenommen. Aktuell denken wohl einige Kassenjuristen darüber nach, ob so was juristisch möglich wäre (man beachte den Konjunktiv). Aber solange die Kassen aktuell kein Entgegenkommen zeigen (können wollen dürfen), sehe ich es auch nicht ein.

Guten Tag zusammen,

einen solchen Fall hatten wir bislang noch nicht, aber was nicht ist kann noch werden und ich schließe mich der Ansicht von Herrn Horndasch an. Eine AWP nach dem EöV bei positivem Ausgang werden wir erst einmal in Rechnung stellen und die Reaktion abwarten ob gezahlt wird oder sich eine andere Reaktion einstellt.

Schöne Grüße und einen geruhsamen 4 Advent.

Hallo Herr Buetnner,

warum keine AWP?

Schon die von Ihnen angesprochene vorherige Vereinbarung, wir machen nur ein Nachverfahren, wenn Ihr auf die AWP verzichtet, ist äußerst fragwürdig.

Viele Grüße

M2

Guten Morgen,

laut §275 SGB V ist die Aufwandspauschale dann zu berechnen, wenn die Prüfung durch den MD nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat.

Bei Einleitung eines Erörterungsverfahrens ist aber in der Regel durch den MD vorab eine Prüfung mit Minderung des Rechnungsbetrages erfolgt. Beim Erörterungsverfahren selber ist der MD erstmal nicht involviert und die alleinige Prüfung erfolgt durch die Krankenkasse.

Von daher sehe ich die Abrechnung einer AWP nach positiv abgeschlossenen Erörterungsverfahren eher kritisch.

Viele Grüße

H. Hypki

Hallo,

im Gesetz (275c SGB V) steht:

Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.

Wo steht da, dass nur die MD-Prüfung zählen soll? Es geht um die Prüfung allgemein. Und die endet mit der Akzeptanz der leistungsrechtlichen Entscheidung, einer Einigung im EV oder als Ultima ratio vor dem BSG.

Hallo Herr Horndasch,

die AWP ist eine Pauschale für den Aufwand, der durch die erneute Beschäftigung des Krankenhauses mit dem Abrechnungsfall resultiert, und wird durch Übersendung der Unterlagen an den MD "ausgelöst", sofern die weiteren Voraussetzungen, insbesondere keine Minderung des Abrechnungsbetrages, bestehen.

Ich denke, das meinen Sie, und nicht, dass jedwede Prüfung, die durch den MD angezeigt wird und die nicht zu einer Minderung der Abrechnung führt, eine AWP auslöst.

Zitat von Hypki

... Bei Einleitung eines Erörterungsverfahrens ist aber in der Regel durch den MD vorab eine Prüfung mit Minderung des Rechnungsbetrages erfolgt. Beim Erörterungsverfahren selber ist der MD erstmal nicht involviert und die alleinige Prüfung erfolgt durch die Krankenkasse.

Von daher sehe ich die Abrechnung einer AWP nach positiv abgeschlossenen Erörterungsverfahren eher kritisch.

Der MD mindert keinen Rechnungsbetrag. Eine Minderung folgt immer erst einer leistungsrechtlichen Entscheidung des Kostenträgers.

Übrigens, auch wenn vom Medizinischen Dienst regelmäßig Diagnosen und OPS "gelöscht" werden, liegt ein solches Vorgehen weit außerhalb der Befugnis eines Gutachters. Es offenbart allenfalls ein grundsätzliches Fehlverständnis von Begutachtung.

Viele Grüße

M2