Frist bei Prüfung der vorstationären Abrechnung

  • Guten Tag zusammen,

    kurz vor Ende 2022 hat eine Kasse „Einsparpotential“ bei vorstationären Fällen aus 2020 entdeckt, da die ambulante Behandlung ja Vorrang hat.

    Die vorstationäre Behandlung ist zusammen mit anderen Formen in §39 Satz 1 SGB V aufgelistet.

    Gilt dann nicht die Vorgabe nach §275c Satz 1 SGB V „Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen“ auch für die vorstationären Fälle?

    Vielen Dank im Voraus für Ihre Einschätzung!

  • Guten Tag zusammen,

    kurz vor Ende 2022 hat eine Kasse „Einsparpotential“ bei vorstationären Fällen aus 2020 entdeckt, da die ambulante Behandlung ja Vorrang hat.

    Die vorstationäre Behandlung ist zusammen mit anderen Formen in §39 Satz 1 SGB V aufgelistet.

    Gilt dann nicht die Vorgabe nach §275c Satz 1 SGB V „Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen“ auch für die vorstationären Fälle?

    Vielen Dank im Voraus für Ihre Einschätzung!

    Gude C-3PO,
    nicht nur bei euch. Eine Allgemeine Ortskrankenkasse aus einem Bundesland mit viele Weinanbau hat sich das jetzt bei jeder vorstationären Abrechnung zur Aufgabe erklärt. Begonnen hat man rückwirkend mit allem was nicht "verjährt" war (2020 ff.) und ist mittlerweile bei aktuellen Abrechnungen angekommen.

    Es hat ein wenig gedauert der Patientenverwaltung und der interdisziplinären Notaufnahme klarzumachen, dass das bloße Vorliegen einer Einweisung ("der Niedergelassene hat doch damit mitgeteilt, dass er es nicht kann") nicht zwingend zur einer vorstationären Abrechnung führt.

    Den § 275c Abs. 1 SGB V habe ich ausschließlich in Zusammenhang mit Fallpauschalen gesehen. Vorstationäre Abrechnungen sind keine Fallpauschalen. Aber die Mittel des Krankenhauses müssen erforderlich gewesen sein.
    Und das lässt sich ja wohl in >90% der Fälle prüfen ob die Behandlung in niedergelassenen Strukturen möglich gewesen wäre oder nicht.

    Kurios wurde es zuletzt bei derselben Kasse:
    Der Patient hatte bei uns in unter 30 Minuten die Indikation zur Thrombektomie gestellt bekommen. Lysiert wurde er aber bei uns noch.
    Das ist nach BSG B 1 KR 11/20 R vom 18. Mai 2021 ja vorstationär abzurechnen, anstelle als Fallpauschale.
    Trotz aller Argumente für den Schockraum und das Rea-Team im anhänglichen Behandlunsgfall.

    Wir haben aber ambulant abgerechnet um die Sachkosten wenigstens zu bekommen. Die vorstationären Pauschalen haben sich ja seit Jahren nicht mehr geändert.

    Kostenträger wünscht, mit Hinweis auf das BSG-Urteil, eine vorstationäre Abrechnung.
    Bin noch nicht drauf eingegangen. Finden die sollen sich einfach mal entscheiden und nicht immer nur die Rosinen picken.