Retrospektive MDK-Prüfung

  • Hallo Forumsmitglieder,
    seit einiger Zeit häufen sich die MDK -Anfragen an die Rheumatologie unseres Hauses hinsichtlich der Notwendigkeit der stationären Versorgung, da offensichtlich rehabilitative Maßnahmen bei der Behandlung im Vordergrund stehen.
    Heute habe ich 37 MDK - Anfragen über Rheumatologie - Patienten erhalten, die bei einer bestimmten Kasse versichert sind und im den Jahren 2000 - 2002 in unserem Haus behandelt wurden. Die Anfrage lautet stereotyp in allen Fällen: Welche Leistungen des Akutkrankenhauses wurden hier durchgeführt?
    Die Fälle sind längst abgeschlossen und die Rechnungen bezahlt.
    Wie sollen wir uns verhalten ? Sind wir verpflichtet, alle Anfragen zu beantworten ?
    Haben die Kassen überhaupt das Recht, so lange zurückliegende Fälle retrospektiv prüfen zu lassen, nachdem damals die Rechnungen anstandslos akzeptiert und bezahlt wurden?
    Etwas ratlos am Montagmorgen grüßt


    Katrin Mügge

    Mit freundlichen Grüßen
    Katrin Mügge

  • Hallo Frau Mügge,


    in dem BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R , das unser Haus damals erstritt, steht ganz eindeutig, Zitat des 2. Leitsatzes:


    Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet nicht mehr statt.


    Die Fälligkeit des Krankenhausforderung ist meistens in einem Landesvertrag zum § 112 SGB V festgelegt (ebensowie das Nähere zum Prüfverfahren), wobei ein neueres BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 23.7.2002, B 3 KR 64/01 R die Gültigkeit einer Zahlungsfrist von 14 Tagen auch für alle die festlegt, die keinen LV zum § 112 haben.


    Fazit: ALLE Überprüfungen ablehen und falls die Kasse widerrechtlich von zukünftigen Rechnungen Teilbeträge einbehalten sollte, klagen vor dem Sozialgericht.
    In unserem Falle - allerdings geht es da um unbezahlte Rechnungen - sieht das am Sozialgericht so aus (nachdem wir inzwischen per Handschlag begrüßt wurden:jay: ):
    Kommen wir nun zum Fall ... . Wann ist die Rechnung gestellt worden? ... Demnach wäre sie zum ... fällig gewesen. Wann ist die Überprüfung eingeleitet worden ? Hat noch jemand Fregen, Bemerkungen ? Es ergeht folgender Spruch ... . Nächster Fall.


    Es wird Zeit, dass wir uns mit allen zur Verfügung stehenden legalen Mitteln wehren, schließlich sind wir nicht (alle) die raffgierigen Rowdies, denen alles näher liegt als das Wohl der Patienten, wie wir von Politik und Kassenkaisern und -königen (den einzigen Fürst den ich 'kenne' mal ausgenommen) immer hingestellt werden.


    P.S.
    Ich würde schon ein paar Euro darauf wetten, dass die Kasse, die Ihnen heute das nette Geschenk gemacht hat so ein dreibuchstabiges auch grünes Logo hat und nur für die Gesunden zuständig ist. Vielleicht können Sie mir ja mal privat mailen, ob ich Recht habe.


    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Hallo Forumsmitglieder,
    zu diesem Thema auch der erste Beitrag aus unserem Haus.(Orthopädische Fachklinik in Südostbayern).Wir wurden im letzten Jahr von einer BKK wegen Betrugs beklagt.Grund: 6-maliger Aufenthalt eines Patienten zwischen 1989!und 1995 in konservativer orth. KH- Behandlung. Behauptung der KK, die Therapie hätte auch ambulant durchgeführt werden können.Entscheidung des Bayer. LSG vom 26.06.03 in der Berufungsinstanz :die Klage der KK wird abgewiesen. Begründung:Das Krankenhaus hat alle formalen Schritte gemäß §301 SGB V sowie Landesvertrag §112 korrekt eingehalten, eine inhaltliche Prüfung der Fälle wurde mit Hinweis auf das BSG Urteil vom 13.12.2001 abgelehnt. Sobald das Urteil Rechtskraft erhält, werden wir dies als .pdf veröffentlichen. Ich vermute, dass diese Praxis von einigen KK bereits öfter versucht wurde.Über Rückmeldung bzgl. derartiger Fälle würde ich mich freuen.
    Schönen Tag aus Oberbayern.
    K.Lumpe