KÜ-Befristung auf UVD?!

  • Heute erfuhr ich, daß das AOK-Dienstleistungszentrum eines Bundeslandes alle Katarakt-Fälle auf die UVD befristet :-p
    Ich weiß, daß dieses Problem in diesem Forum bereits letztes Jahr "prophezeit" wurde aber jetzt würde mich interessieren, wie Sie im Ernstfall damit umgehen, wenn Sie beispielsweise aufgrund Ihres Basisfallwertes schon für die volle DRG Erlös-Einbußen verzeichnen müssen und jetzt auch noch der größte Kostenträger hergeht und von diesem Mindererlös noch mehr abzieht :( Es macht wohl wenig Sinn, die Ärzteschaft mit dem Begründungsaufwand für jeden Einzelfall zu belasten?!
    Ich hatte gehofft, wenigstens die Befristungen seien "Geschichte". Jetzt fürchte ich, daß noch mehr Kassen auf diese Idee kommen werden und auch bei weiteren Kurzlieger-DRG Befristungen aussprechen werden ;( Welche Erfahrungen haben Sie gemacht???

    Susanne Kaltenborn

  • Hallo Frau Kaltenborn,

    schon oft zitiert aber immer wieder gut
    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R
    Zitat 1. Leitsatz:
    Der durch die Entscheidung des Krankenhausarztes begründete Anscheinsbeweis der Notwendigkeit und Dauer einer bestimmten Krankenhausbehandlung kann nicht dadurch erschüttert werden, dass die Krankenkasse auf eine statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer verweist.

    Dem entsprechend sind diese General-Befristungen schon mal illegal. Wenn Sie einen Ladesvertrag zum § 112 Abs. 2 Satz 2 SGB V haben, schauen Sie mal dort, vielleicht steht dort auch etwas zu den Befristungen (Im hiesigen -Rhld.-Pf.- steht, dass Befristungen in EINZELFÄLLEN zulässig sind, wenn Auffälligkeiten bei Diagnose und voraussichtlicher Verweildauer vorhanden sind).

    Im Weiteren des o.g. Urteils wird ausgeführt, dass eine Kosten-übernahmeerklärung lediglich deklaratorischen Charakter hat, also prinzipiell im Schuldnerverhältnis KK - KH überflüssig ist. Die Zahlungspflicht der Kasse besteht nach der im entspr. Landesvertrag zum § 112 SGB V genannten Frist auch ohne Vorliegen einer Kostenübernahmeerklärung. Die Kasse kann nach erfolgter Bezahlung, wenn sie Zweifel hat diese immer noch durch den MDK überprüfen lassen.

    Zitat 2. Leitsatz
    Wird das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse nicht eingehalten, ist sie nach Fälligkeit der Krankenhausforderung nicht mehr berechtigt, die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung geltend zu machen; eine gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet nicht mehr statt.

    In einem weiteren Urteil
    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 23.7.2002, B 3 KR 64/01 R
    wird festgestellt, dass eine 14-tägige Zahlungsfrist für die Kassen auch dort gilt, wo kein LV zum § 112 SGB V existiert.

    Somit würden wir an Ihrer Stelle alle Befristungen ablehnen, nach Entlasung des Patienten die Rechnung stellen und wenn keine Bezahlung innerhalb der Frist erfolgt, wird Klage vor dem Sozialgericht eingereicht - INKLUSIVE der Verzugszinsen. Denn nur wenn's weh tut werden es die Kassen lassen.

    Ich habe es an anderer Stelle schon mal gepostet, aber dazu stehe ich und wiederhole es deshalb hier nochmals:
    Es wird Zeit, dass wir uns mit allen zur Verfügung stehenden legalen Mitteln wehren, schließlich sind wir nicht (alle) die raffgierigen Rowdies, denen alles näher liegt als das Wohl der Patienten, wie wir von Politik und Kassenkaisern und -königen (den einzigen Fürst den ich 'kenne' mal ausgenommen) immer hingestellt werden.

    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Guten Morgen, liebes Forum.

    Wir müssen aber unterscheiden zwischen planbaren Operationen (wie hier die Katarakt - OP) und "Notfallpatienten". Im Vertrag § 115 b SGB V stehen ambulante OP - Leistungen beschrieben. Bei diesen Operationen wird mit Sicherheit weiterhin die Problematik ambulant contra stationär auftreten, umabhängig von der Auslegung des Vertrages (siehe Diskussion der letzten Woche). Sofern die AOK noch den Betrag der unteren GVD bezahlt und nicht grundsätzlich mit einem Verweis auf ambulante Erbringung ablehnt, seien Sie froh. In Spezial - Augenkliniken werden die Katarakt - OP´s doch zu weit über 50 % ambulant durchgeführt. Stationär wird doch nur im Bereich der beidseitigen Operationen bzw. durch Nebendiagnose bedingte medizinische Gründe operiert. Die VWD liegt dort auch im Abschlagsbereich. Es gibt seitens der KK aber die Möglichkeit der Vorabgenehmigung einer Krankenhausbehandlung. Dieses Verfahren wird unter DRG - Gesichtspunkten auch bei anderen planbaren Operationen vermehrt auftreten. Auch hier wird das "Problem" der Belegarzt sein, da dieser nicht immer die gleichen finanziellen Interessen hat wie das betroffene Krankenhaus.

    Gruß Harmsen

    Gruß Harmsen

  • Hallo Herr Hönninger,
    zunächst mal recht herzlichen Dank für Ihre ausführliche Antwort. Den Klageweg möchte ich eigentlich nur in den Fällen beschreiten, in welchen das Krankenhaus nicht nur aus bürokratischer sondern auch aus medizinischer Sicht auf der sicheren Seite steht. Soll heißen: vermutlich hat die AOK in einem Großteil der Fälle Recht, daß vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit für 2 Tage nicht besteht und die Verweildauer nur strategisch oder organisatorisch zu begründen ist. Schließlich behandeln ja viele andere Häuser Katarakte nur einen Tag stationär. Aber ich frage mich, ob es möglich ist dahingehend zu argumentieren, daß ja das diesjährige Budget auf der Grundlage des letzten Jahres vereinbart wurde und daß die Kassen demzufolge ja die Verweildauer von 2 Tagen für diese Fälle anerkannt haben ?(
    Hatte mit dieser Argumentation schonmal jemand Erfolg?

    Susanne Kaltenborn

  • Hallo Frau Kaltenborn,

    mit einer derarigen Argumentation werden sie gegenüber
    der KK keinerlei Chancen haben, da hierbei dann der MDK eingeschaltet würde und dieser 2/3 aller Fälle als Ambulant ansieht.

    Chance auf stationäre Behandlungen bei Katarkt sind bei älteren Patienten mit Nebendiagnosen gegeben, wo das Risiko einer ambulanten OP zu hoch ist.

    Auch bei fehlender ambulanten Versorgung zu Hause bei älteren Leuten kann eine stationäre Beandlung erfolgreich gegenüber der KK durchgebracht werden.

    Eine generelle Befristung wie der AOK, ist nicht erlaubt, und muß Ihrerseits nicht beachtet werden, da der KH-Arzt entscheidet ob stationäre Behandlung erforderlich ist oder nicht.

    Gruß

    Dubbel