Konsultationspauschale AOP Abschnitt 34 ( Koronarangiographie und oder PTCA )

Hallo KKH_AA_2010,

offen gestanden bin ich etwas ratlos über das Verhalten der Krankenkasse.

Schaut man sich § 24 Abs. 7 Nr. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte an, dann fragt man sich, wie die Krankenkasse hier die Überweisung zur Mitbehandlung interpretiert. Die Definition lautet ja: "Die Überweisung zur Mitbehandlung erfolgt zur gebietsbezogenen Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen, über deren Art und Umfang der Vertragsarzt, an den überwiesen wurde, entscheidet."

Hier treffen doch alle Punkte zu, so dass eine Überweisung zur Mitbehandlung gerechtfertigt ist.

Auf welcher Rechtsgrundlage lehnt denn die Krankenkasse eine Überweisung ab?

Grüße

Matthias Offermanns

Das ist ja völlig wild! Der niedergelassene Arzt ist doch nicht verpflichtet, eine Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen auszustellen. Es liegt doch in seinem Ermessen, welche Überweisung er ausspricht - sofern er sich an die Definitionen des § 24 Abs. 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte hält. Und die Definition der Mitbehandlung ist hier gegeben.

Aus der 01436 lese ich, dass die Konsultationspauschale anzusetzen ist, wenn eine Überweisung zur Durchführung einer Auftragsleistung vorliegt. Ich lese nicht daraus, dass die Überweisung ausschließlich in Form einer Auftragsleistung zu erfolgen hat.

Die langjährige Rechtsprechung des BSG sagt zur Interpretation von EBM-Gebührenordnungsziffern, dass die Auslegung an den Wortlaut zu halten habe. Aus dem Wortlaut lässt sich die Interpretation der Krankenkasse nicht ableiten.

Das Urteil des BSG B 1 KR 1/13 ist hier nicht einschlägig, da es in dem Fall um einen Eingriff aus Abschnitt 1 AOP-Katalog ging. Der Ansatz der Grundpauschale anstelle der Konsultationspauschale hätte nur dann erfolgen können, wenn es im gleichen Behandlungsfall einen weiteren Arzt-Patienten-Kontakt gegeben habe. Ambulante Operationen aus Abschnitt 2 fallen aber nicht unter diese Regelung. Insofern ist das ein Verweis ins Leere.

Ansatz der Grundpauschalen nur, wenn alle 3 Bedingungen erfüllt sind:

- Es liegt eine Überweisung zur Mit-/ Weiterbehandlung vor

- Vom Arzt der gleichen Fachgruppe

- Leistungen aus Kapitel 31.2/ Abschnitt 1 AOP-Katalog

Für Leistungen aus Abschnitt 2 AOP-Katalog kann die Grundpauschale in 2 Fällen angesetzt werden:

- Es gibt keine Überweisung.

- Es liegt eine Überweisung zur Mit- und Weiterbehandlung vor.

Die Folge dieser fehlgeleiteten Interpretation ist, dass die Krankenhäuser auf Überweisen gänzlich verzichten sollten.

Hallo KKH_AA_2010,

da mich das Thema "Überweisungen" interessiert hat, habe ich noch einmal weiter recherchiert.

Entscheidend für die Frage, ob eine Überweisung zur Mitbehandlung oder eine Überweisung zur Durchführung einer Auftragsleistung vorliegt, ist, ob der Vertragsarzt eine bestimmte Leistung angibt, die er erbracht haben möchte. Steht auf der Überweisung "Koronarangio 34291", dann handelt es sich um einen Definitionsauftrag. Sie wären dann tatsächlich verpflichtet, die Konsultationspauschale anzusetzen.

Das ergibt sich aus 2 Urteilen von Landessozialgerichten, die ich gefunden habe:

- LSG Baden-Württemberg von 1993 (L 5 Ka 1147/92): https://kommentar.bema-goz.de/asgard/asgard-…en-II_112%27%5D

- LSG Nordrhein-Westfalen von 2014 (L 11 KA 142/11): https://openjur.de/u/748004.html

Hallo KKH_AA_2010,

vielen Dank für die beiden Beispiele.

In der Kurzfassung des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 15.12.1933 (Az. L 5 Ka 1147/92) heißt es:

"Trotz Ankreuzens der Überweisungsart „Konsiliaruntersuchung“ oder „Mitbehandlung“ liegt ein
sogenannter Zielauftrag dann vor, wenn der überweisende Arzt auf dem Überweisungsschein schon
seinerseits eine bestimmte Leistung benannt hat, deren Ausführung er wünscht."

Eine Überweisung zur Mit-/ Weiterbehandlung schließt offensichtlich aus, dass im Feld "Auftrag" was steht.

Ich fürchte, in beiden Fällen liegt faktisch eine Auftragsüberweisung vor.

Guten Tag in die Runde,

und eine bange Frage: In der überwiegenden Anzahl der Überweisungen ist doch auf dem Überweiser die zwischen den Beteiligten abgestimmte Leistung aufgeführt bzw. der Eingriff benannt. Das wäre nach obigen Ausführungen dann doch immer ein Zielauftrag, allein eine allgemeine Floskel wie z. B. "operative Versorgung erwünscht" wäre ein Ausweg, oder?

MfG stei-di

Guten Morgen stei-di!

Hinsichtlich Ihrer Frage: Flosken wie die "operative Versorgung erwünscht" beziehen sich in aller Regel ja auf Leistungen des Abschnitts 1 AOP Katalog/ Kapitel 31 EBM. Dort haben wir Überweisungen zur Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung oder Weiterbehandlung. Hier tritt dann häufig das Problem mit dem weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt auf. Die Überweisung zur Durchführung einer Auftragsleistung ist i.d.R. das Problem bei Leistungen aus dem Abschnitt 1 AOP-Katalog. Da gibt es nicht wirklich viele operative Leistungen, die versorgt werden sollen.

Ich stelle mal die grundsätzliche Frage: Wozu brauchen Sie eine Überweisung? Ohne Überweisung läuft die Konsultationspauschale ins Leere.

Weiterhin: wenn auf der Überweisung Mit-/ Weiterbehandlung angekreuzt ist und nichts im Feld "Auftrag" steht, dann liegt keine Überweisung für eine Auftragsleistung vor.

Schließlich eine Frage, die nur von Sozialgerichten zu klären wäre: in den "Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung" heißt es: "Die Aufträge sind nach Art und Umfang konkret zu bestimmen (Angabe der Gebührenordnungsposition oder der präzisen Leistungsbezeichnung)." Die Frage, die sich hier mir stellt, ist, welcher Arzt mit welchen Kompetenzen darf das überhaupt? Kann ein Hausarzt einem Facharzt für Gynäkologie oder einem Facharzt für Orthopädie vorgeben, welche Gebührenordnungsziffern er abrechnen kann oder eine präzise Leistungsbezeichnung? In diesem Zusammenhang sei an den Abschnitt 2 AOP-Katalog erinnert. Hier haben wir OPS-Kodes, die ausschließlich hier einer bestimmten Gebührenordnungsziffer zugeordnet werden. Kennen die Vertragsärzte diesen Katalog? Falls nicht, muss der Krankenhausarzt mit dem überweisenden Arzt Kontakt aufnehmen und sich die Überweisung erläutern lassen. Denn: einen unpräzisen Auftrag darf der Überweisungsnehmer nicht ausführen. Man kann sich vorstellen, wie viele Zeit es für den Krankenhausarzt und den Vertragsarzt es kostet, das zu klären.

Diese ganze Konsultationspauschale macht nichts als Ärger!

Grüße

Matthias Offermanns