Rechnung abgewiesen mit Hinweis auf den EBM Katalog

    Guten Tag zusammen,

    eine große Kasse hat in einem Fall mit der DRG G08B und der Kodierung ICD K43.2 sowie der OPS 5-536.46 die Rechnung abgewiesen. Die Begründung per MBEG lautet hier: "Behandlung ist ambulant durchführbar (z.B. nach §115 b SGB V)

    In einem Telefonat wurde uns nach unserem Hinweis, dass die genannte OPS nicht im AOP Katalog abgebildet ist, mitgeteilt, "die Sachbearbeiterin hätte Rücksprache mit einer Chirurgin gehalten, die meinte, der Eingriff wäre grundsätzlich ambulant durchführbar und im EBM Katalog gelistet", somit wäre die Rechnung abgewiesen worden. Großzügigerweise will uns die Kasse nun die Abrechnung als Kurzlieger anbieten.

    Aus unserer Sicht ist dieses Vorgehen nicht zulässig oder kann mir jemand eine rechtliche Grundlage benennen, die dieses Vorgehen rechtfertigt?


    Vielen Dank und viele Grüße

    codification

    Hallo,

    nach der Rechtsprechung des BSG muss eine Information "warum stationäre Behandlung durchgeführt wurde", mindestens immer dann abgegeben werden wenn eine regelhaft ambulante Leistung durchgeführt wurde. Erst mit dieser Begründung wird die Rechnung fällig.

    Frage ist jetzt, was ist "regelhaft ambulant". Natürlich erst mal alle Leistungen im AOP Katalog.

    Der Umkehrschluss: Im Katalog nicht aufgeführt, bedeutet vollstationäre Leistungserbringung ok, trifft nicht zu.

    Auch typische ambulante Leistungen die nicht im Katalog aufgeführt sind bedürfen einer Begründung, damit die Rechnung fällig wird. Wenn diese Begründung abgegeben ist, muss die KK die Rechnung bezahlen, kann aber dann natürlich auch den MD einschalten.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Guten Morgen,

    Mir wäre das Neu das der OPS 5-436.46 im EBM Katalog enthalten ist. Ich würde mich nicht darauf einlassen. Das ist eine Narbenhernie mittels Netz Versorgung, Ich würde inhaltlich den Fall prüfen ob die Belegungstage gut dokumentiert sind und alle Tage belegt sind und notfalls vor Gericht ziehen.

    Gruß die Hütti

    Hallöchen, upss übersehen. Aber die Rektumresektion und Magenresektion die ebenfalls in der Anlage 2 gelistet sind werden auch nicht ambulant operiert ( noch nicht).

    Hallo,

    Narbenhernie ist auch nicht gleich Narbenhernie. Eine kleine Trokar-Narbenhernie kann auch mal problemlos ambulant operiert werden (auch mit Netz). Bei größeren Narbenhernien und Gitterbrüchen ist eine stationäre Behandlung dagegen indiziert.

    MfG AlterEgo

    Hallo AlterEgo,

    ja klar, die gibt es keine Frage, deswegen hab ich auch geschrieben das die Dokumentation geprüft werden soll. Vielleicht steigere ich mich auch heute in das Thema rein. :evil:

    Jetzt ist das Thema für die Leistenhernien geregelt ( Hybrid) Jetzt werden alle anderen Hernien angefragt und die Rechnungen einfach abgelehnt. Es nervt mich einfach diese Woche, diese Flut von Ablehnungen( nicht nur Hernien) die teilweise nur zum<X sind.

    Gruß die genervte Hütti:cursing:

    Hallo zusammen,

    und ebenfalls genervt. In unserem Haus häufen sich die Forderungen nach ambulanter Abrechnung bei z.B. Plattenosteosynthese einer mehrfragmentären Klavikulafraktur, welche im Gegensatz zur einfachen Fraktur nicht in den AOP-Katalog aufgenommen wurde (vor 2 Jahren glaube ich). Oder Stenting der Femoralarterie, der OPS hat noch nicht mal ne EBM-Ziffer. In meiner grenzenlos naiven Art bin ich davon ausgegangen, dass die Entscheider sich schon was dabei gedacht haben, diese OPS nicht in den AOP-Katalog aufzunehmen. Und doch sitze ich hier und muss begründen, warum wir die Eingriffe stationär durchgeführt haben. Wozu braucht es dann einen AOP-Katalog, wenn die Kassen den nach eigenem Belieben ausweiten können?

    Gruß zum Wochenende!

    Zwart

    Endlich versteht mich jemand;),

    Mein Highlight die Woche: Die Anfrage bei einer Patientin die Zeitnah verstorben ist ,ob wirklich ein Behandlungsplan vorgelegen hat und ob wir Essen für die Patientin bestellt haben. Da musste ich leider sarkastisch antworten: Essen wird immer als erstes in der Notaufnahme schon bestellt;), und der Behandlungsplan bestand , Nur der liebe Gott hatte einen anderen :/.

    Happy WE für alle und sorry für meine :cursing: heute

    Zitat von Hütti

    Endlich versteht mich jemand;),

    Mein Highlight die Woche: Die Anfrage bei einer Patientin die Zeitnah verstorben ist ,ob wirklich ein Behandlungsplan vorgelegen hat und ob wir Essen für die Patientin bestellt haben. Da musste ich leider sarkastisch antworten: Essen wird immer als erstes in der Notaufnahme schon bestellt;), und der Behandlungsplan bestand , Nur der liebe Gott hatte einen anderen :/.

    Happy WE für alle und sorry für meine :cursing: heute

    Hallo Hütti,

    da gab es doch ein BSG-Urteil (ich finde es auf die Schnelle nicht). Auf alle Fälle dürfen sie es nicht ablehnen, wenn die Patientin in den Stationsablauf integriert wurde und ein Behandlungsplan bereits vorlag. Nur wenn beides nicht der Fall ist, kann es die KK ablehnen.

    Liebe Grüße Nikname auf Wunsch unkenntlich gemacht