Aufnahme innerhalb der OGVD mit der selben Diagnosenkonstelation

1. offizieller Beitrag

    Ersteinmal grüße ich als Neuling in diesem Forum alle.

    Ich bin KK Mitarbeiter (DRG-Fallmanager).

    Ich habe dahingend eine Frage bzw. Feststellung die hier näher erläutert werden sollte.

    In den letzten paar Wochen, haben wir vermehrt Fälle von Aufnahmen innerhalb der OGVD die absolut identisch mit den vorangegangen Fällen sind.

    Es betrifft jegliche Arten von Krankenheiten und damit von DRG-Fp's.

    Ganz simple gesagt, es wird jemand in Fall A mit Kopfschmerz aufgenommen, irgendeine DRG wird in Abrechnung gebracht. Diese hat eine OGVD von sage ich mal 15 Tagen (sind nur Beispiele, entspricht nicht dem Katalog).

    Nach sage ich mal 5 Tagen wird der Patient/Versicherte aus der stationären Behandlung entlassen. Es bestehen noch weitere Nebendiagnosen.

    Jetzt erfolgt innerhalb der OGVD eine erneute stationäre Behandlung mit haargenau der selben Hauptentlassungsdiagnose und auch identischen Nebendiagnosen.

    Die Aufnahme erfolgt sage ich mal am 14 Tag.

    Das KH geht jetzt hin und rechnet ein und die selbe DRG 2 mal ab.

    Da bis heute keinerlei konkreten Rechtslagen geschaffen wurden, sagt das KH, wir sind hierzu berechtigt. Dies ist eine im voraus geplante Aufnahme.

    Mein rechtsempfinden sagt hier aber ganz klar, kommt es zu einer erneuten Aufnahme innerhalb der OGVD mit den selben Diagnosen, bzw. besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem 1. und dem nächsten Aufenthalt, müssen diese als ein Fall angesehen werden und dementsprechend abgerechnet werden.

    Tretten im Folgefall Nebendiagnosen auf, die eine Erhöhung des PCCL-Wertes nachsich ziehen, muß halt hier eine Neueinstufung erfolgen, d.h. aus der vorangengegangenen DRG_FP D03C würde dann eine D03B.

    Wie seht Ihr das ?

    Für eure Antworten danke ich mich bereits im Voraus, da diese Handhabe, wie sie jetzt zur Zeit von den KH's begleitet wird, nie der Sinn des eingeführten Systems gewesen sein kann, da ja bereits schon mit den FP's nach dem Bundespflegesatzgesetz derartige Konstelationen zusammefügte.

    Bye

    KKDRGSB

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend, Herr KKDRGSB,

    Zitat


    Original von KKDRGSB:
    Ersteinmal grüße ich als Neuling in diesem Forum alle.

    Ich sage mal, ein herzliches Willkommen an Bord.

    Zitat


    Ich bin KK Mitarbeiter (DRG-Fallmanager).


    Glauben Sie bitte nicht, dass man Ihre Meinungen deswegen wie ein rohes Ei behandeln wird, ich freue mich aber, dass Sie sich so nett vorstellen.

    Zitat


    Ich habe dahingend eine Frage bzw. Feststellung die hier näher erläutert werden sollte.

    In den letzten paar Wochen, haben wir vermehrt Fälle von Aufnahmen innerhalb der OGVD die absolut identisch mit den vorangegangen Fällen sind.

    Es betrifft jegliche Arten von Krankenheiten und damit von DRG-Fp's.

    Ganz simple gesagt, es wird jemand in Fall A mit Kopfschmerz aufgenommen, irgendeine DRG wird in Abrechnung gebracht. Diese hat eine OGVD von sage ich mal 15 Tagen (sind nur Beispiele, entspricht nicht dem Katalog).

    Nach sage ich mal 5 Tagen wird der Patient/Versicherte aus der stationären Behandlung entlassen. Es bestehen noch weitere Nebendiagnosen.

    Hmmmm.

    Zitat


    Jetzt erfolgt innerhalb der OGVD eine erneute stationäre Behandlung mit haargenau der selben Hauptentlassungsdiagnose und auch identischen Nebendiagnosen.

    Die Aufnahme erfolgt sage ich mal am 14 Tag.

    Das KH geht jetzt hin und rechnet ein und die selbe DRG 2 mal ab.

    Die Erkrankungen ändern sich ja auch nicht so schnell. Insofern ist das doch nachvollziehbar. Was Sie stört, ist ja die Wiederaufnahme innerhalb der oGVD mit dergleichen Erkrankung und die dann erneute Inrechnungstellung der Fallpauschale.

    Zitat


    Da bis heute keinerlei konkreten Rechtslagen geschaffen wurden, sagt das KH, wir sind hierzu berechtigt. Dies ist eine im voraus geplante Aufnahme.


    Das sagen Sie. Ich sage mal, Ihr Kind stürzt unbeobachtet auf den Kopf. Sie fahren ins Krankenhaus. Glücklicherweise gibt es ausser einer Platzwunde keine Auffälligkeiten. Man entlässt Sie mit dem Hinweis, dass, falls Ihnen Bewußtseinsstörungen, plötzliches Erbrechen oder andere Besonderheiten Ihres Kindes auffallen, Sie doch bitte unverzüglich wiederkommen sollten.
    Würden Sie erneut kommen ? Ich würde. Und es ist mir dann vollkommen egal, ob irgendeine Grenzverweildauer noch nicht erreicht wurde... Sind wir dahingehend einer Meinung ?

    Zitat


    Mein rechtsempfinden sagt hier aber ganz klar, kommt es zu einer erneuten Aufnahme innerhalb der OGVD mit den selben Diagnosen, bzw. besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem 1. und dem nächsten Aufenthalt, müssen diese als ein Fall angesehen werden und dementsprechend abgerechnet werden.


    Ich sage mal, dass Ihr persönliches Rechtsempfinden dabei unerheblich ist. Ich glaube aber, dass "dieser" Fall anhand der Abrechnungsregeln, die bisher vorhanden sind, so wie Sie es wünschen, abzurechnen ist. Eine DRG - keine 2. Rechnung.

    Zitat


    Tretten im Folgefall Nebendiagnosen auf, die eine Erhöhung des PCCL-Wertes nachsich ziehen, muß halt hier eine Neueinstufung erfolgen, d.h. aus der vorangengegangenen DRG_FP D03C würde dann eine D03B.


    So sehe ich das auch. Wenn sich etwas geändert hat, sollte dies auch kodiert werden.

    Zitat


    ...
    da diese Handhabe, wie sie jetzt zur Zeit von den KH's begleitet wird, nie der Sinn des eingeführten Systems gewesen sein kann, da ja bereits schon mit den FP's nach dem Bundespflegesatzgesetz derartige Konstelationen zusammefügte.


    Ich sage mal, dass mich das Argument "da ja bereits schon mit den FP's nach dem Bundespflegesatzgesetz derartige Konstelationen zusammefügte" überhaupt nicht interessiert, da jetzt nach neuen Regeln gewürfelt wird. Das müssen Sie m. E. akzeptieren (Wir KH ja auch). Es ist nicht statthaft, wenn Sie alles vermengen und jeweils nach Ihrem Vorteil auslegen wollen. Was wissen Sie über den angesprochenen "Sinn des eingeführten Systems" ? Gar nichts? Dann können Sie ihn auch nicht grundlos anzweifeln.

    Gruß
    B. Sommerhäuser

    Sehr geehrter Herr Sommerhäuser,

    ersteinmal vielen dank für die rasche Antwort.

    Zurück zukommen auf Ihre Ausführungen kann ich folgendes hinzufügen:

    Es gab mehrere Gründe dieses System einzuführen, ich bin nicht gegen dieses System, sondern gegen die Handhabung wie das System ausgeschöpt wird.

    Sicherlich spielt mein Rechtsempfinden hier keine Rolle, in dieser Beziehung habe ich mich wohl etwas falsch ausgedrückt.

    Und der Punkt, Bundespflegesatzverordnung werde ich hier hingend näher erläutern.

    Also sicherlich haben Sie recht, daß man hier nicht verschieden Systeme in einen Topf werfen soll, das wollte ich mit meinem Anliegen auch gar nicht, sondern ich wollte die Problematik die schon jetzt nur kurzer Einführungsphase auftritt näher bringen.

    Was meinerseits gemeint war, ist das die Handhabung der DRG-FP's vom Grundsatz her genauso wie die alten FP's gelten, sprich ich habe eine gewisse VWD (gab/gibt es sowohl bei Alte wie auch Neu) innerhalb deren für ein gleichgelagerter Fall keine Doppelabrechnung erfolgen darf, das war der gemeinte Verweis auf die Bundepflegesatzverordung.

    Nochmal zurück zukommen auf den ,,Sinn des Systems'', den Sie mir als nicht erkannt erkennen lassen wollen, folgern Sie falsch.

    Wie gesagt es gab mehrere Gründe ein derartiges System auch in Deutschland einzuführen, die jedoch in diesem Forum und auch in der Presse mehrfach ellenlang diskutiert wurden.

    Was Ihr Kritik dahingend betrifft, das ich hier nur auf die Vorteile der KK#s bedacht bin, stimmt nicht ganz.

    Sicherlich ist hier ein Stück Vorteil meinerseits bedacht, aber es geht hier ausschließlich um eine abrechnungstechnische Frage.

    Dahingen wird wohl vom Gesetzgeber noch sehr viel Nachholbedarf sein.

    Vor allem wo Ihre Kollegen bereits jetzt schon vermehrt über die Fluten der MDK-Fälle klagen.

    Dies ist aber leider auch unvermeidlich, da leider beide Parteien viel zu wenig kommunizieren, so dass ein erheblich er Teil der Fälle bereits vorab hätten geklärt werden können.

    Der Nachteil vieler KK's ist leider auch, das die einzelnen KK's kaum Mediziner in den eigenen Reihen haben, die ist nur bei größeren KK's vor zu finden.

    Dennoch haben wir mit Erfolg mit medizinischem Grundwissen und dem Willen zur Kommunikation mit den KH's schon einige Fälle ohne MDK für und auch gegen Uns entscheiden können.

    Ich hoffe dennoch weiterhin auf gute Beiträge.

    Gruß

    Dubbel

    Sehr geehrte/r KKDRGSB,

    Es ist wirklich schade dass im Einführungsjahr diese Diskussion geführt werden muss und daviel auch noch lange Zeit viel Energie verbraucht wird, die anderswo nötig wäre. Die Diskussion um die Wiederaufnahme ist eine unsägliche. Nicht wegen den Ansichten von KK oder KH, wenn man das überhaupt so in schwarz-weiss trennen kann, sondern wegen der bestehenden unklaren Regelung. Die Argumente sind von beiden Seiten nachvollziehbar.
    1. warum sollte ich keine zwei DRGs abrechnen wenn der Pat zwei mal wegen Rausch in zwei Wochen aufgenommen wird
    2. warum sollen zwei DRGs bezahlt werden wenn die Krankheit im ersten Aufenthalt nicht vollständig behandelt wurde (übrigens m.E. ein sehr gravierender forensischer Vorwurf)
    Dafür kann mann unzählige eindeutige und grenzwertige Beispiele finden.

    :vertrag: Fakt ist aber wir haben eine Gesetzeslage, die sagt: bei einer WA innerhalb der GVWD wegen Komplikation ist kein neuer Fall abzurechnen. Oder gibt es Regeln im SGBV die weitergelten und das näher regeln? ?(
    wie es früher war ist doch unerheblich, es zählen nur geltende Regeln und keine historischen Analogschlüsse und auch nicht die Frage was im Gesetzgeber vorgegangen sein könnte als er das schrieb. :jay:

    D.h. meines Erachtens: wenn einer 2mal innerhalb zwei Wochen Kopfweh hat und deswegen ungeplant aufgenommen wird sind zwei DRGs (und eben nicht alte FPs) abzurechnen. wenn ein pat zu zwei chemozyklen geplant wiederaufgenommen wird sind zwei DRGs fällig. Wenn dies von Kostenträgerseite bezweifelt wird, muss nach Bezahlung der Rechnung eine medizinische Überprüfung veranlassen mit der Frage: lag eine Komplikation vor. :mdk: Und wenn ein Pat wegen Wundheilungsstörung nach OP wiederaufgenommen wird ist eben nur eine DRG fällig.


    Ich hoffe sehr dass aus dem BMGS eine klare administrative Regel kommt die ohne medizinisches Gezerre und Geplänkel oder sybillinische Äußerungen klar sagt welche Fälle zusammengelgt werden und welche nicht. Dann kann kalkuliert werden und wir können uns wieder unserer Arbeit widmen.

    Grüße aus dem sonnigen Münster
    S.Glocker

    Sehr geehrter Herr Glocker,

    ich stimme Ihnen in jedem Punkt zu,
    es müßen klare Regelungen getroffen werden,
    damit dieses hin- und hergezerre zwischen den Parteien
    endlich ein Ende hat.

    Das wäre mir auch lieber.

    Und damit ist das Thema an dieser Stelle wohl beendet.

    Danke für Ihre Beiträge hierzu.

    Gruß

    Dubbel

    Guten Morgen Herr KKDRGSB,
    zu uns in die Notaufnahme kommt alle 2-3 Tage ein bekannter Alkoholiker:dance1:, nicht unvermögend, in einer bekannten gesetzlichen Kasse versichert. Der Zustand ist in der Regel überwachungspflichtig, bzw. das Soziale Umfeld (Mitbewohner, Passanten, DRK, Polizei u. auch Psychatrie) wollen den Patienten einfach nicht. Wir im übrigen auch nicht, aber bei uns landet er halt immer wieder. Ein Anruf bei der Kasse führte auch nicht zum Erfolg, ebenso die Verweigerung der Unterschrift auf dem Transportschein.
    Neulich habe ich besagten Patienten mit dem DRK zurück in dessen Wohnung geschickt, vor der Wohnungstüre wurde kein Schlüssel gefunden, so wurde er halt wieder gebracht. :roll:
    Den Schwarzen Peter haben wir. Legen wir ihn auf den Hof vor dem Krankenhaus, werden wir einerseits als unbarmherzig bzw. der unterlassenne Hilfeleistung bezichtigt, andererseits wird er erneut vom DRK aufgegriffen und zu uns gebracht (Mit neuem Transportschein!:))
    Sie aLs Fachmann/Frau werden mir jetzt doch sicherlich ein Patentrezept sagen können: Wie rechnen wir ab! Und wie werden wir den Typ los? :drink:
    F.Ruppel

    Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von KKDRGSB:
    Ersteinmal grüße ich als Neuling in diesem Forum alle.

    Ich bin KK Mitarbeiter (DRG-Fallmanager).


    Herzlich willkommen!

    Es ist schön, dass auch immer mehr KK-Mitarbeiter sich aktiv an diesem Forum beteiligen, so wird ein Austausch und eine Kommunikationsstruktur geschaffen, die angesichts der konkreteren Auseinandersetzung mit den Sachbearbeitern vor Ort nicht immer möglich ist.

    Zitat


    Original von KKDRGSB:
    Da bis heute keinerlei konkreten Rechtslagen geschaffen wurden, sagt das KH, wir sind hierzu berechtigt. Dies ist eine im voraus geplante Aufnahme.


    Nach dem im Fallpauschalenänderungsgesetz geänderten § 8 KHEntgG muss eine Komplikation im Zusammenhang mit der vorausgegangenen Behandlung (nicht der Diagnose!) vorliegen. Das ist doch relativ konkret oder?

    Allenfalls wenn Sie nachweisen, dass die Wierderaufnahme erfolgen musste, weil die vorangegangene Behandlung (mehr oder weniger bewusst) nicht ausreichend war, könnte nur eine DRG abgerechnet werden.

    Zitat


    Original von KKDRGSB:
    Mein rechtsempfinden sagt hier aber ganz klar, kommt es zu einer erneuten Aufnahme innerhalb der OGVD mit den selben Diagnosen, bzw. besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem 1. und dem nächsten Aufenthalt, müssen diese als ein Fall angesehen werden und dementsprechend abgerechnet werden.


    Genau das ist aber nicht der Fall. Mein Rechtempfinden würde auch nicht einsehen, dass das Krankenhaus die Kosten für chronische oder rezidivierend auftretende Krankheiten oder - wie im Post von Herrn Ruppel eindrucksvoll dargestellt - für das Fehlverhalten des Patienten zu tragen hätte. (Zumindest in Bezug auf das Fehlverhalten würden Sie das wohl auch nicht für die Krankenkasse einsehen, aber hier haben Sie im Gegensat zu zu uns Möglichkeiten nach § 52 SGB V)

    Zitat


    Original von KKDRGSB:
    Tretten im Folgefall Nebendiagnosen auf, die eine Erhöhung des PCCL-Wertes nachsich ziehen, muß halt hier eine Neueinstufung erfolgen, d.h. aus der vorangengegangenen DRG_FP D03C würde dann eine D03B.


    Das ist in der Neufassung des § 6 KHEntgG leider nicht vorgesehen, lediglich die Verweildauer bei OGVD-Überschreitung bzw. der Ausgleich für evtl. zuvor abgezogene UGVD-Unterschreitung wird berechnet.

    Schönen Tag noch,

    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

    Guten Abend Herr Ruppel,

    also ersteinmal eine Frage, sind sie Optionskrankenhaus oder
    noch Bundespflegesatz-KH.

    ALs Optionskrankenhaus haben Sie in diesem Fall eindeutig den Schwarzen Peter gezogen, da es hier zur Anwendung der OGVD käme.

    Sprich hätte die DRG-FP eine OGVD von 20 Tagen, würden Sie von den Kassen auch nur diese 1 DRG für den ganzen Zeitraum erhalten.

    Als Bundespflegesatz-KH haben Sie es da leichter, die KK kann dagegen nichts machen, es werden 90% aller derart gelagerten Fälle vom MDK befürwortet also gegen die KK entschieden.

    Nun zum Thema, wie können sie den Patienten langfristig aus ihrem Hause bekommen ohne unbarmherzig zu sein.

    Da kann ich Ihnen nur einen Rat geben, Verlegen Sie diesen Patienten in ein Fachkrankenhaus, also z.B. in einer der Rheinischen Kliniken.

    Hiergegen kann die KK genauso wenig machen, da ja eigentlich eines der nächsten geeigneten KH's hierfür zuständig sein sollten.

    Also sprich es kommt zu einer Weiterleitung des Patienten/Versicherten.

    Ich hoffe Ihnen hiermit etwas geholfen zu haben.

    Was vielleicht auch nicht schlecht wäre, wenn Sie mal mit dem Suchtberater der zuständigen KK sprechen würden, das dieser in eine Langzeittherapie verlegt werden soll.

    Gruß

    Dubbel

    Hallo Forum,

    wo steht denn bitte, daß bei Wiederaufnahme innerhalb der OGVD dieselbe DRG NICHT abgerechnet werden kann?

    Diese Regelung gilt meines Wissens nur dann, wenn die Wiederaufnahme wegen Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Maßnahme erfolgt. (so jetzt im FPÄG geringfügig deutlicher geregelt, vgl. § 8 Abs 5 KHEntG).

    Beileibe nicht aber bei chron. Krankheiten, Rezidiven, oder geplanten Wiederaufnahmen wie z.B. bei Malignomen oft üblich.

    Es geht hier um reelles Abrechnungssystem, nicht um ein Gesellschaftsspiel "Wer schafft den höchsten bzw. niedrigsten Erlös"?

    Gruß Mautner

    Viele Grüße von

    Mautner

    Hallo Herr Mautner,
    auf Ihren Beitrag habe ich gewartet! Ich verstehe die Reaktion der KK auch nicht ?( Wo steht geschrieben, daß für Wiederaufnahmen innerhalb der OVD keine neue DRG abgerechnet darf ?(
    Mich nerven die Rg.-Reklamationen der KK auch mittlerweile. Die Ärzte fragen sich, ob der Begriff "Komplikation" vielleicht neuerdings eine andere Bedeutung hat??? Ist zum Beispiel eine Mastitis eine Komplikation zur Geburt??? Ist ein Diabetes Mellitus eine Komplikation zur Epilepsie??? Es wird mir langsam peinlich, die Ärzteschaft mit derartigen Fragen zu belästigen X(

    MfG Susanne Kaltenborn

    Hallo Forum,
    m.E. regelt § 8 Abs 5 KHEntG im FPÄG das doch eindeutig (wurde
    weiter oben schon erwähnt), ich sehe darin kein Fünkchen von Auslegungsfrage:

    "Wird ein Patient, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, im Zeitraum von der Entlassung bis zur Grenzverweildauer der abgerechneten Fallpauschale wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, darf eine Fallpauschale nicht erneut berechnet werden; nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer dürfen die entsprechenden belegungstagesbezogenen Entgelte berechnet werden."

    Ansonsten schliesse ich mich den Worten von Frau Kaltenborn voll an.

    Gruss aus Thüringen => Wetter wie im Treibhaus

    :look: