Kodierung von Therapieeinheiten OPS 9-696

    Hallo liebes Forum,

    wie wird in anderen Häusern mit der Kodierung von z.B. Gesprächen mit dem Jugendamt, Erziehungsbeistand durch den Sozialdienst oder Therapeuten (ohne Patient oder Eltern) oder anderen Leistungen ohne Patient oder Eltern umgegangen.

    Bislang haben wir solche Gespräche bei entsprechender Dauer (15 Min. in der KJPP) als Therapieeinheiten über den OPS 9-696 abgebildet. Diese wurden auch im Rahmen von MD-Prüfungen immer anerkannt.

    Nun wurden uns diese Therapieeinheiten vom MD gestrichen mit dem Hinweis, dass gemäß OPS 9-696 nur " Familientherapie oder Elterngespräche", "Gruppentherapien" und "Diagnostik" als Therapieeinheiten zu kodieren sind.

    Die Auflistung von Leistungen z.B. Gespräche mit Behördenvertretern in den Primärkodes 9-65, 9-67 und 9-68 sind als Mindestmerkmale bezeichnet und stellen laut MD entsprechend keine kodierbaren Leistungen dar.

    Über Rückmeldungen würde ich mich freuen :)

    Viele Grüße

    OPS-Tine

    Hallo OPS-Tine,

    aus meiner Sicht steht diese "Interpretation" des MD (bzw. die persönliche Meinung eines Gutachters...) im krassen Widerspruch zu den Aussagen, die im (ja letztendlich relevanten) OPS-Verzeichnis gemacht werden. Dort sind unter 9-65 die angewandten Verfahren der ärztlichen und psychologischen Berufsgruppen aufgelistet. Und dort werden explizit "Gespräche mit Bezugspersonen aus dem Herkunftsmilieu (z.B. Jugendhilfe, Pflegefamilie)" sowie "Gespräche und Beratungen mit Richtern oder Behördenvertretern" in einem Atemzug mit ärztlichen und psychologischen Einzelgesprächen aufgeführt....oder sind letztere nun etwa auch keine kodierbaren Leistungen mehr?

    Es ist immer wieder erstaunlich, wie beliebig hier von den Gutachtern interpretiert wird (wer überprüft die Prüfer...X(). Wir würden ein solches Gutachter-Ergebnis nicht akzeptieren und dies in einem Erörterungsverfahren mit der KK zu klären versuchen.

    Hallo,

    der Text im OPS lautet:

    "...Mindestmerkmale: Als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen Berufsgruppen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren: Gespräche und Beratungen mit Richtern oder Behördenvertretern..."

    Das BSG legt ja immer Wert auf "wortgetreue Auslegung", "eng am Wortlaut".

    Würde ich ggf. mal mit Ihren Juristen besprechen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo zusammen,

    spannend! 8o Die denken sich immer wieder etwas neue aus.

    Darf ich fragen, welcher MD diese Sichtweise neuerdings hat?

    Gruß

    Hallo,

    als Ergänzung noch. OPS-Text zu 9-696:

    [...] Als Einzeltherapie gilt eine zusammenhängende Therapie von mindestens 15 Minuten. Dies entspricht einer Therapieeinheit. Hierzu zählen auch (!) Familientherapie oder Elterngespräche. Gruppentherapien dauern ebenfalls mindestens 15 Minuten. [...]

    Wie beim MD aus dem auch dann ein nur wird, ist schon merkwürdig. In meinen Augen impliziert ein auch, dass es eben noch andere Dinge geben muss, die als Therapieeinheit gelten. Und da wäre ich dann wieder bei 9-65 und 9-67.

    Sollte das hier erlösrelevant sein und sich nicht mit der Kasse klären lassen, würde ich tatsächlich mit unserem Juristen sprechen und über eine Klage nachdenken.

    Bin gespannt auf den weiteren Verlauf.

    Gruß

    Wieso Klage? Diesen Schritt müsste doch dann die KK machen. Und vorher kommt ja noch zwingend das Erörterungsverfahren.

    Leider ist es nicht möglich, direkt den Gutachter zu verklagen...

    Schöne Grüße,

    Anyway

    Zitat von Anyway

    Wieso Klage? Diesen Schritt müsste doch dann die KK machen. Und vorher kommt ja noch zwingend das Erörterungsverfahren.

    Korrekt. Ich war gedanklich schon einen Schritt weiter. Mag mit meiner Erfahrung zusammenhängen, dass unsere Kassensachbearbeiterinnen und -sachbearbeiter sich i.d.R. am Gutachten orientieren und seltenst (im Erörterungsverfahren) davon abweichen.

    Gruß

    Liebe Mitstreiter,

    entschuldigt die verzögerte Antwort.

    Diese Sichtweise wird vom MD Bayern vertreten. Sieht das der MD anderer Bundesländer anders, bzw. begutachtet anders?

    Im Erörterungsverfahren machen wir im großen und ganzen gute Erfahrungen, aber es bleibt ja trotzdem ein negatives Gutachten in der MD-Statistik.

    Mit unserem Rechtsbeistand haben wir das noch nicht diskutiert. Noch kodieren wir auch Gespräche mit Behördenvertretern ..., sind nur zurückhaltend wenn die Schwelle zu einem erhöhtem Entgelt sehr knapp ist.

    Das von TiBo eingebrachte Textstelle aus dem OPS "Hierzu zählen auch (!) Familientherapie oder Elterngespräche." ist sehr hilfreich. Danke!!

    Vielleicht kann ich nochmal Kontakt zum MD aufnehmen und dieses Argument einbringen.

    Vielen Dank für die Rückmeldungen :)

    LG OPS-Tine