Schiedsstelle bei Nichteinigung?!

  • Wer hat schon Erfahrung damit, zwischen MDK/Kasse und Klinik nicht zu einigenden Streitfällen die für das DRG-Verfahren vorgesehene Schiedsstelle anzurufen?


    Bei uns kristallisiert sich heraus, dass bisweilen keine Einigung bezüglich wirtschaftlich relevanter Nebendiagnosen zustande kommt.


    Oder soll man gleich vors Sozialgericht ziehen?


    D.Klüber
    Medizincontrolling

  • Welche Schiedsstelle? Ich kenne nur für Streitigkeiten bei den Budgetverhandlungen eine solche. Habe ich da was überlesen?


    Da die Kasse nach Ablauf des Erörterungsverfahrens zwischen KH und MDK das Gutachten nicht wieder an den MDK zurück geben müssen, ist bei Streitigkeiten mit der Kasse direkt Vorsicht geboten, weil Sie da ja u.U. Patientendaten für Ihre Argumentation heranziehen müssten und ein solcher Verstoss gegen den Datenschutz macht sich in einem späteren Prozess nicht unbedingt gut.


    Wenn also die Kasse entweder das Gutachten nicht wieder an den MDK zurück gibt bzw. zwischen MDK und KH keine Einigung zu erzielen ist und die Kasse auf der Grundlage des Gutachtens die Rechnung kürzt, so ist der Gang vor das Sozialgericht zu empfehlen.
    Hierbei ist allerdings eine gute Strategie und ein im KH-Bereich erfahrener Anwalt zu empfehlen (wir haben da anfänglich mangels letzterem auch bitter Lehrgeld bezahlt). Denn für den Richter ist das MDK-Gutachten zunächst einmal ein neutrales(!) Gutachten, da der MDK qua Gesetz neutral ist. Dieses neutrale Gutachten gilt es dann erst einmal zu erschüttern. Z.B. mit dem Hinweis der Verkennung der tatsächlichen Umstände, unter Vorlage der Dokumentation der Krankenakte und exakter Berechnung der Kosten aus der Dauer des Konsils, dem Stundensatz des beteiligten Arztes, den Kosten zusätzlicher Untersuchungen, den Kosten der Medikation, Kosten der Verlängerung des Aufenthaltes etc. etc. und Verweis auf die entsprechenden Maßgaben der Deutschen Kodierrichtlinien. In Abhängigkeit von der Argumentation und zwingender Absprache mit dem Anwalt könnte man ggf. auch eine Neutralitätspflichtverletzung seitens des MDK zum Vorwurf machen.


    Schlussendlich auch noch einmal der Hinweis auf diverse BSG-Urteile mit den entsprechenden Verweisungen auf einzuhaltende Fristen, denn u.U. kann eine Überprüfung der einzelnen abgelaufenen Fristen ganz hilfreich sein.
    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Hallo,


    ich denke, Herr Klueber meint den Schlichtungsausschuß (§17c, Abs.4 KHG). Ich hatte das eigentlich auch immer als Schiedsstelle in Erinnerung, mußte mich nun aber beim nachlesen eines besseren belehren lassen.


    Der Schlichtungsausschuß müsste eigentlich zum 31.03.03 bereits das sogenannte "Nähere zum Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes" beschlossen haben. Die ganzen Regelungen gelten aber letztendlich nur für die Stichprobenprüfung nach §17c, Abs. 2 KHG.


    Für die Einzelfallprüfung (bei der ich mich ehrlich gesagt immer noch frage, ob die bislang angegebene Rechtsgrundlage der §§ 275/276 SGB V hier wirklich zutrifft oder ob hierüber nicht - wie bislang - nur die Notwendigkeit und Dauer, nicht jedoch die Kodierung geprüft werden darf) gilt nach wie vor: bei Nichteinigung der Gang vor das Sozialgericht (obwohl auch hier der Schlichtungsausschuß viel hilfreicher wäre).


    Grüße aus Heidenheim


    Christa Bernauer
    (Med. Doku.)
    Klinikum Heidenheim