Fallsplitting & MDK-Prüfung

  • Liebe Gemeinde,


    wir haben nun die ersten umfangreicheren MDK-Prüfungen über DRG-Fälle des lfd. Jahres hinter uns und sind um einige Erfahrungen reicher geworden. Es ist erfreulicherweise festzustellen, dass der MDK nicht nur Upcoding, sondern auch Downcoding prüft. So einige Kassen werden vermutlich unangenehm überrascht sein, dass in vielen Fällen nicht etwa zuviel gezahlt wurde, sondern zu wenig und das wir nun diese Beträge nachfakturieren werden. Dies war bisher nie der Fall gewesen, da maximal der ursprünglich berechnete Betrag zur Disposition stand. Ich bin sehr gespannt, ob die betroffenen Kassen die MDK-Bewertung akzeptieren werden. Gibt es hierzu schon erste Erfahrungen anderer Häuser?


    Die Stoßrichtung der DRG-Fallprüfungen geht hier ganz klar in die beiden Richtungen:
    (a) ambulante Behandlung versus stationäre Behandlung und
    (b) Prüfung auf Fallsplitting


    Ersteres kennen wir ja schon zur Genüge und soll hier nicht weiter thematisiert werden.


    Das Thema "Fallsplitting" war bisher nicht so interessant, da die Gesamtverweildauer sich bei einer Zusammenführung zweier Fälle (z.B. Diagnostik + Therapie) nicht verringert hat und folglich kein Kürzungspotential konstruiert werden konnte.


    Im DRG-System wird bei einer zeitichen Trennung von Diagnostik und Therapie grundsätzlich ein sog. Fallsplitting unterstellt. Das Krhs. soll sich in diesen Fällen mit einer DRG begnügen. Beispiel: Patient mit DSA, wird eine Woche später zur PTA einbestellt wird.


    Ich möchte an dieser Stelle einmal die (vieleicht provokante) Frage aufwerfen, ob es tatsächlich sinnvoll und vorschriftsmäßig ist, ein Krankenhaus dazu zu zwingen, Diagnostik und Therapie an einem Stück zu betreiben?


    Wo steht eigendlich geschieben, das wir in diesen Fällen gezwungen sind, die beiden Fälle (Beachte: Es sind keine Wiederkehrer wg. Komplikation und keine Rückverlegungen) zusammenzuführen und eine DRG abzurechnen?


    Mit vielen Grüßen Niederrhein



    Michael Hanke

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von Michael-Hermann Hanke:
    Wo steht eigendlich geschieben, das wir in diesen Fällen gezwungen sind, die beiden Fälle (Beachte: Es sind keine Wiederkehrer wg. Komplikation und keine Rückverlegungen) zusammenzuführen und eine DRG abzurechnen?


    §17c KH Abs 1 Nr. 2:


    Bei Fallsplitting erfolgt eine vorzeite Entlassung (z.B. nach der Diagnostik) aus wirtschaftlichen Gründen (jedenfalls würde ich das als Kasse/MDK unterstellen). Es steht zwar nicht explizit dort, dass dann nur eine DRG abzurechnen ist, aber die Konsequenzen, die in den weiteren Absätzen des §17c für ein Verstoß gegen diese Regeln angedroht werden, sind ggf. noch schlimmer (Rückzahlung in doppelter Höhe bei grober Fahlässigkeit). Allerdings sehe ich hier die Krankenkasse in der Beweispflicht, dass wirtschaftliche Gründe vorlagen.


    Leider steht in Punkt 1 die kleine aber wesentliche Einschränkung "bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen" sonst wäre die Argumentation für ein Fallsplit kein Problem, denn der Patient, der auf einen OP-Termin wartet, braucht ja nicht unbedingt Krankenhausbehandlung, was uns eine Menge vorliegender MDK-Gutachten aus BPflV-Zeit bestätigen werden. Allerdings wird uns die Durchführung von Punkt 1 auch bei Fallpauschalen nicht explizit verwehrt (Es sei denn, man interpretiert Punkt 2 so).


    Damit wären wir bei der (politischen) Gegenargumentation, allerdings in dem Bewusstsein, im konkreten Einzelfall damit gar nichts zu erreichen:


    Wenn das erklärte Ziel der DRG-Einführung ist, eine Reduktion der Krankenhausbetten und damit auch der Kapazitäten zu erreichen, dann wird es zwangsläufig so sein, dass elektive Therapien aus Kapazitätsgründen regelhaft mit einer Wartezeit verbunden sind und nicht im unmittelbaren Anschluss an die Diagnostik durchgeführt werden können. Diese Kapazitätsengpässe sind nicht von den Krankenhäusern zu verantworten! Daher kann ihnen auch nicht zugemutet werden, die Wartezeit zu überbrücken oder alternativ einen "organistorischen Kopfstand" zur veranstalten, um den Patienten doch noch unmittelbar im Anschluss an die Diagnostik zu therapieren.


    So, das reicht erst einmal zu dem Thema, ich nehme an, hier wird es noch einigen Diskussionsbedarf geben:
    :itchy:
    Wieder einmal im Garten sitzend und den Abend (die Nacht) genießend wünsche ich allen noch einen schönen Tag,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Zitat


    Original von R. Schaffert:


    §17c KH Abs 1 Nr. 2:


    Bei Fallsplitting erfolgt eine vorzeite Entlassung (z.B. nach der Diagnostik) aus wirtschaftlichen Gründen (jedenfalls würde ich das als Kasse/MDK unterstellen).


    Da möchte ich doch 'mal wissen, wie sich "vorzeitige Entlassung" definiert... Ich habe bisher "vorzeitige Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen" hinsichtlich Qualitätseinbußen / "blutige Entlassung" interpretiert.
    Man wird doch den Häusern wirtschaftliches Arbeiten ohne Qualitätseinbußen nicht untersagen wollen. Beurlaubungen sehen die Kassen schließlich auch nicht gern...


    Ich sehe es so: Ein Patient der nicht der stationären Behandlung bedarf , soll auch nicht stationär verweilen. "Vorzeitige Entlassung" kann sich also nur auf den medizinischen Behandlungsaspekt beziehen (Entlassung trotz aktueller Behandlungsnotwendigkeit)...


    Mit freundlichen Grüßen


    C. Hirschberg

  • Zitat


    Original von Michael-Hermann Hanke:


    Wo steht eigendlich geschieben, das wir in diesen Fällen gezwungen sind, die beiden Fälle (Beachte: Es sind keine Wiederkehrer wg. Komplikation und keine Rückverlegungen) zusammenzuführen und eine DRG abzurechnen?


    Hallo Herr Hanke, hallo Forum,


    nach meiner Ansicht, die auch die BWKG nach bisherigen vielfachen Gesprächen so teilt, gibt es für die Zusammenführung "gesplitteter Fälle" (noch) keine gesetzliche Grundlage.
    Das Problem wird aber für 2004 wohl durch die neuen Abrechnungsregeln geklärt werden.


    Grüße
    Jörg Noetzel

    FA für Chirurgie, Leiter Medizincontrolling, Klinikum Stuttgart, Vorstand DGfM