Zwei Basisfallwerte für eine Klinik?

  • Hallo DRG-Experten,


    ich bitte um die Bewertung der Zulässigkeit nach dem DRG-Abrechnungssystem für folgende Vorgehensweise bei einer Klinikabrechnung:


    In einem Belegkrankenhaus mit 46 Betten wird bei meiner 16 jährigen Tochter eine Leistenhernie minimalinvasiv operiert. 4 Klinikaufenthaltstage im Zweibettzimmer (Regelleistung). Versichertenstatus: Selbstzahler mit Beihilfeanspruch.
    Verechnet wurde 1x DRG G09Z (nach meiner Meinuung i.O)
    Der Basisfallwert wurde jedoch mit 3900,00€ !!! angesetzt, so daß bei BW 0,6480 (auch i.O, weil Belegabteilung, Belegop.,Beleganä.) eine Rechnungssumme von 2527,20 € herauskommt. (Abgesehen von den gesonderten Arzthonoraren, die nicht zur Debatte stehen).


    Eine Nachfrage ergab, dass der für diese Klinik gegenüber den gesetzl. KK verwendete Basisfallwert bei 2579,82 € liegt.


    Die Klinik stellt ich auf den Standpunkt, dass meine Tochter in der Privatklinik gelegen sei und deshalb der höhere Basisfallwert abgerechnet werden dürfe. Der andere Basisfallwert würde für die normale Belegklinik gelten.


    Innerhalb des Krankenhauses ist kein Unterschied zwischen Privatklinik und Normalklinik erkennbar (wie auch bei 46 Gesamtbelegbetten?) und hingewiesen wurde auf diesen gravierenden Unterschied auch nicht bei der Aufnahme.


    Ich halte diese Vorgehen gegenüber Selbstzahlern nach meinem bisherigen Kenntnisstand über das neue DRG-Abrechnungsystem für systemwidrig. Die Wuchergrenze dürfte hier überschritten sein.
    Wie ist Ihre Meinung dazu?


    viele Grüße aus Weinfranken


    Lüger

  • Wußte garnicht, dass man für Privatpatienten einen anderen Basisfallwert ansetzen kann... Wo steht das ? Wissenslücke !


    MfG


    C. Hirschberg

  • Sehr geehrter Herr/Frau Lüger und Herr Hirschberg,


    möglicherweise hilft ein Blick in den Artikel vom Handelsblatt aus dem Juni weiter:


    "Auch extrem hohe Rechnungen erstattungsfähig
    Versicherer müssen für Luxusbehandlungen zahlen
    Schlechte Nachrichten für private Krankenversicherer: Der Bundesgerichtshof (BGH) hat einen Privatversicherer verurteilt, eine im Vergleich zu den öffentlichen Krankenhäusern um 900 % überteuerte Rechnung einer Privatklinik für einen Eingriff an der Wirbelsäule zu erstatten."


    Quelle:
    [url=http://www.handelsblatt.com/hbiwwwangebot/fn/relhbi/sfn/buildhbi/cn/GoArt!200011,204374,639349/SH/0/depot/0/index.html]Handelsblatt[/url]


    MfG
    B. Sommerhäuser

  • Sehr geehrter Herr Sommerhäuser,


    habe den Artikel gelesen, bin aber der Meinung, dass der Sachverhalt hier nicht zutrifft.


    Wie von mir geschrieben, wurde bei der Aufnahme mit mir keinerlei besondere Fallpauschale vereinbart noch auf einen evtl. erhöhten Basisfallwert hingewiesen. In der Patienten Info Broschüre gibt sich die Klinik als Belegklinik aus, die für alle Kassen zugelassen ist. Auch wurde die Klinik mit öffentl. Mitteln des Freistaates Bayern gefördert. Sie kann sich deshalb nicht als reine Privatklinik außerhalb der öffentlichen Förderung darstellen, wie das in dem Urteil offensichtlich zugrunde liegt.


    Auch war dem Urteil nicht das DRG-Abrechnungssystem zugrunde gelegen. Dies wurde in meinem Fall von der Klinik für die Abrechnung zugrunde gelegt und muss deshalb, nach meiner Meinung, von den Abrechnungsprozeduren her, eingehalten werden. D.h. nur einen gültigen Basisfallwert pro Krankenhaus.


    Wenn dieses Urteil das sie anführen, nicht ausschließlich für den Kostenausgleich zwischen Privatpatient und priv. KK Geltung hätte, sondern auch zwischen dem Krankenhaus und uns selbstzahlenden Patienten anzuwenden wäre, dann könnten die Selbstzahler als das neue Freiwild angesehen werden, auf deren Rücken man die Kostenprobleme der Krankenhäuser endgültig lösen könnte.


    Gibt es noch weiter Meinungen zu der Machenschaft, -zwei Basisfallwerte in einem Belegkrankenhaus-, das nach eigenen Angaben als Akutkrankenhaus der medizinischen Grundversorgung einer Region dient und öffentlich gefördert wird.


    Beste Grüße aus Mainfranken


    Lüger

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Herr Lüger!


    Sofern das Krankenhaus nicht unter die Ausnahmen des §3 KHG fällt, gilt auch nach neuem Recht:

    Zitat


    § 17 KHG
    Grundsätze für die Pflegesatzregelung


    (1) Die Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen.


    Wenn es nicht doch irgend einen nachvollziehbaren Grund für die dargestellte Abrechnung geben sollte, gehört das Krankenhaus zu den schwarzen Schafen, die letztlich durch ihr kurzfristig gewinnsteigernd ausgerichtetes Fehlverhalten alle anderen schädigen, ähnlich wie es bei überhöhten Preisen für die Wahlleistung Unterkunft der Fall war.


    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Sehr geehrter Herr Lueger,
    hallo,


    Zitat


    Original von Admin:
    möglicherweise hilft ein Blick in den Artikel vom Handelsblatt aus dem Juni weiter:


    "Auch extrem hohe Rechnungen erstattungsfähig
    Versicherer müssen für Luxusbehandlungen zahlen..."




    Zitat


    Original von R. Schaffert:


    Wenn es nicht doch irgend einen nachvollziehbaren Grund für die dargestellte Abrechnung geben sollte, gehört das Krankenhaus zu den schwarzen Schafen, die letztlich durch ihr kurzfristig gewinnsteigernd ausgerichtetes Fehlverhalten alle anderen schädigen, ähnlich wie es bei überhöhten Preisen für die Wahlleistung Unterkunft der Fall war.




    Mit diesen beiden Antworten haben Sie schon die wegweisenden Hinweise bekommen.




    Einige Sätze aus den 23 Seiten der Urteilsbegründung:
    (zu finden auf der homepage des BGH)



    BUNDESGERICHTSHOF
    URTEIL IV ZR 278/01 Verkündet am: 12. 3. 2003


    ..."Mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1
    Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht
    auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
    Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gem. § 5 II MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen...



    "Für die von der Revision (im Anschluss an Patt, MedR 2002, 180 ff.) geforderte allgemeine Billigkeits- und Angemessenheitskontrolle der Preisgestaltung von reinen Privatkliniken gibt es weder eine verfassungsrechtliche
    noch eine einfachgesetzliche Grundlage.





    Zitat


    ....Wie von mir geschrieben, wurde bei der Aufnahme mit mir keinerlei besondere Fallpauschale vereinbart noch auf einen evtl. erhöhten Basisfallwert hingewiesen.
    Auch wurde die Klinik mit öffentl. Mitteln des Freistaates Bayern gefördert..


    Gibt es noch weiter Meinungen zu der Machenschaft, -zwei Basisfallwerte in einem Belegkrankenhaus-, das nach eigenen Angaben als Akutkrankenhaus der medizinischen Grundversorgung einer Region dient und öffentlich gefördert wird.
    Lüger


    Ich (Nicht-Jurist) sehe kaum Chancen für Sie.
    Wahrscheinlich kann nur ein Jurist (z.B. Rechtsabteilung Ihrer privaten Krankenversicherung)aufzeigen, ob es für Sie einen gesetzlich-legitimen Anspruch zur Rechnungskorrektur gibt.




    UWG Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb
    § 1 [Generalklausel]
    Wer im geschäftlichen Verkehre zu Zwecken des Wettbewerbes Handlungen vornimmt, die gegen die guten Sitten verstoßen, kann auf Unterlassung und Schadensersatz in Anspruch genommen werden.


    Es ergeben sich für mich mehr Fragen als Antworten...





    Liegt "Willkür" vor?


    Was bedeuten gute Sitten, Ethik und Moral?
    Liegt eine Sittenwidrigkeit vor?
    Bedeutet Sittenwidrigkeit auch Sozialwidrigkeit?
    Oder: liegt nur eine Sittenwidrigkeit vor, wenn sich der "Täter" der "Unlauterkeit" seines Handelns bewußt ist?
    Besteht ein Verstoß gegen objektive Verhaltensnormen?


    Ist Anstand heute im Geschäftsleben etwas "Altmodisches"?


    Der Begriff der "guten Sitten" beruht auf einer ethisch-moralischen Bewertung, ist eine rein ökonomische Bewertung hiervon zu unterscheiden?



    Die Geschäftsmoral trifft Sie hier als einzelnen Konsumenten, volkswirtschaftliche Gesamtinteressen werden nicht berücksichtigt.
    Sind hier nicht auch alle Interessen, die der Allgemeinheit und die des einzelnen Konsumenten, zu berücksichtigen?



    Fragen über Fragen....


    Fazit:
    Was bleibt -und das erscheint in Ihrem Fall unbefriedigend - ist ein Besinnung auf die Geschäftsmoral (Business-Ethik). Ein Wert, der nichts Geringes bedeutet!



    Mit freundlichen Grüßen
    Eberhard Rembs



    PS
    Von med. Seite sind 4 stat. Behandlungstage – auf den ersten Blick – nicht plausibel nachzuvollziehen. Aber das ist ein anderes Thema.

  • Hallo Herr Lueger,


    vermutlich sind Sie "Opfer" eines neuen Trends geworden, der den privaten Krankenversicherungen seit einiger Zeit Bauchschmerzen verursacht.


    Aus "PKV-Publik" 5/2003:
    " Die Plankrankenhäuser suchen nach Möglichkeiten, den steigenden Budgetrestriktionen auszuweichen. Eine naheliegende Frage hierbei ist, unter welchen Bedingungen Erlöse aus Mehrbelegungen, die gemäß Bundespflegesatzverordnung anteilig an die Kostenträger zurückzuzahlen
    sind, vollständig einbehalten werden können. Dies führt sehr schnell zur Überlegung, Mehrbelegungen aus dem allgemeinen Budget in eine rechtlich selbständige,aber praktisch nur juristisch existierende Privatklinik zu überführen.
    ...
    Sollten die Plankrankenhäuser generell dazu übergehen, Privatpatienten aus dem allgemeinen Budget in rechtlich selbständige Privatkliniken auszugliedern, würde das eine Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft mit erheblichen Konsequenzen für das Zusammenspiel zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern bedeuten."


    Dazu kommt das schon von Herrn Rembs zitierte Urteil des BGH, das es Privatpatienten erlaubt, von ihrer Krankenversicherung eine Erstattung von Krankenhauskosten auch dann zu erhalten, wenn es sich um selbst definierte Fallpauschalen einer Privatklinik handelt und diese 10fach über denen öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser liegt. Wer privat krankenversichert ist, ahnt mit schaudern, dass seine Beiträge demnächst mal wieder sprunghaft steigen werden ...:no:
    Die privaten Krankenversicherungen arbeiten aber schon an einer Änderung ihrer Musterverträge.


    Weitere Infos in PKV-Publik 7 und 9/02 sowie 3,4 und 5/03. Kostenlos im Internet unter http://www.pkv.de unter "Zeitschrift".


    Auf alle Fälle wird es sich lohnen, Ihren Wahlleistungsvertrag einmal von einem Experten näher anschauen zu lassen, insbesondere, wenn es sich um ein Krankenhaus handelt, das der Bundespflegesatzverordnung unterliegt.


    Grüße aus Münster
    M. Wenning

  • Da Sie privat versichert sind, legen Sie doch die Rechnung (am besten vor Zahlung) Ihrer Versicherung vor. Diese prüft für Sie (schon im eigenen Interesse) und bindet dalls erforderlich auch DRG-Experten ein (so wie die GKV sonst den MDK).

  • Hallo zusammen und vielen, vielen herzlichen Dank für Ihre sehr aufschlussreichen Antworten.


    Besonders die von H. o. F. Wenning trifft den Nagel genau auf den Kopf.


    Gerne will ich den Wahlleistungsvertrag einmal von einem Experten anschauen lassen. Kennen sie einen? (E-Mail)


    Meine Hoffnung war und ist, dass dieser Machenschaft über das neue DRG-Abrechnungssystem ein Ende gesetzt werden kann bzw. wird.


    Der Dreh wurde ja schon vor DRG erfunden. Jetzt, im Jahr 2003, als man zu DRG optierte, hat man für die "virtuelle" Privatklinik einfach einen zweiten Basisfallwert willkürlich festgesetzt um "im Boot" bleiben zu können.


    Stellt sich die Frage, ist dies nach den, für das DRG-System extra geänderten und derzeit gültigen Gesetzen und Verordnungen überhaupt möglich?


    Gem. dem von Herrn Schaffert zitierten § 17 KHG sicher nicht. Wenn ich im KHG die Definition "Krankenhaus" lese, kann ich auch nicht erkennen, dass hierunter "virtuelle" Krankenhäuser fallen könnten. Nach Lektüre des KHEntgG i.V.m. dem FPÄndG bin ich der Meinung, dass das DRG-System pro Krankenhaus nur einen Basisfallwert zulässt.


    Aber, ich habe hier zu wenig Hintergrundwissen, um das evtl. vorhandene Hintertürchen zu erkennen. Deshalb stellt sich für mich weiterhin die Frage:


    Ist unter der Option -Abrechnung nach DRG- , ein "virtuelles", privates DRG-Haus mit freihändigem, eigenem Basisfallwert unter dem Dach des "festen" DRG-Hauses mit errechnetem Basisfallwert, gesetzeskonform, überhaupt möglich?


    beste Grüße aus Würzburg


    Gerhard Lücke

  • Hallo Herr Lüger, Hallo Forum,


    Durch meinen Urlaub lese ich diesen interessanten thread erst jetzt.


    Die Pflegesätze nach altem Recht, aber auch die Basisrate im DRG-System müssen bei zugelassenen Krankenhäusern nach erfolgten Budgetverhandlungen von der zuständigen Genehmigungsbehörde (in Hessen ist es das Regierungspräsidium) genehmigt werden. Eine reine Privatklinik kann die Preise wohl selbst festlegen. Eine Nachfrage könnte sich aber auf jeden Fall lohnen.


    Mich würde auch interessieren, welche Basisrate diese Klinik der Krankenkasse eines gesetzlich versicherten Patienten mit privater Zusatzversicherung für Wahlleistungen in Rechnung stellt.


    Juristisch entscheidend ist sicher der mit dem Krankenhaus vereinbarte und von Ihnen unterschriebene Behandlungs-Vertrag, wobei auf den Unterschied zwischen "zugelassener Klinik" und "Privatklinik" und vor allem auf den zu zahlenden Pflegesatz (Basisrate) schon deutlich hingewiesen werden muß. Dem Rat, die Rechnung vor Begleichung durch die private Versicherung prüfen zu lassen, kann ich mich nur anschließen.


    Viele Grüße


    P. Möckel

  • Hallo Herr Möckel, hallo Forumteilnehmer,


    der genehmigte Basisfallwert für die Hauptklinik ist 2579,82 €.


    Wie schon geschrieben, wurde auf den entscheidenden Unterschied, dass abweichend vom Hochglanzprospekt der Hauptklinik, eine zweite "rechtlich konstruierte" Privatklinik besteht, in die entsprechend versicherte Selbstzahler automatisch aufgenommen werden, nicht hingewiesen. Dieser Umstand ist auch nicht auf den ersten Blick erkennbar, sondern wird erst für den Kenner durch minimal geänderte Briefköpfe und sonstige marginale Kleinigkeiten sichtbar. Selbst dem größten Teil des Klinikpersonals ist es nicht klar, dass es für zwei, rechtlich selbstständige, Kliniken arbeitet.


    Meine PKV ist durch die Verweigerung des B.-Württh. Sozialministeriums, das einschlägige Schiedstellenurteil anzuerkennen, derzeit so argumentationslos, dass dies für die Selbstzahler durchaus als Jammer bezeichnet werden kann. Die Beihilfestellen, die die Hauptlast dieser Machenschaft tragen müssen, insbesondere wenn sich das durchsetzt, sind noch regungslos :strauss:



    Mal sehen was die Verhandlungen mit der Klinik noch ergeben.


    freundliche Grüße aus Mainfranken


    G. Lücke