Versorgungsproblem

  • Hallo,

    kann man zu dieser Konstellation nicht § 11 Abs. 3 SGB V nutzen i.S. des Fehlens der Bezugsperson und der damit verbundene erhöhte Betreuungsaufwand, ggf. die Nichtdurchführbarkeit von Untersuchungen etc.?

    "(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 66 Absatz 4 Satz 2 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen."

    Gruß

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo,
    Sie wollen auf eine Begleitperson (für € 45,- je Nacht) hinaus, warum nicht? Bei diesen kleinen "Kleckerbeträgen" sicherlich einfacher als eine komplette (konstruierte?) DRG abzurechnen. Allerdings sollte das nur für die Akutsituation eine Lösung darstellen, nicht für den gesamten Aufenthalt der erkrankten Person.

    Nur ist das kaum kostendeckend....

    Gruß
    zakspeed

  • Hallo,

    • § 11 Abs. 3 SGB V ist für Fälle vorgesehen, die eine Begleitperson brauchen! (Nicht für die Fälle, in denen die Begleitperson den Patienten braucht)
    • Unabhängig davon muss die Aufnahme einer Begleitperson ebenfalls medizinisch begründet sein.

    Die Lösung liegt wohl eher in § 39 SGB XI: Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

    Ansonsten empfehle ich freundliche und gleichzeitig offensive Kommunikation mit Bevölkerung und Zuweisern über die Aufgaben des Krankenhauses und das, was es eben nicht leisten kann. Damit kann im Vorfeld bereits erheblicher Zündstoff herausgenommen werden. Zugleich könnte man sich gemeinsam in der Region um mögliche Alternativen bemühen. Nach meiner Erfahrung sind die entsprechenden Grundlagen (z.B. Gesetze) vorhanden, es hapert sehr oft an der regionalen Umsetzung und das ist häufig ein Problem der Kommunikation oder des Konkurrenzdenkens.

    Gruß

  • Hallo,

    es gibt es doch immer wieder, daß Patienten primär oder sekundär nicht oder nicht mehr der medizinischen Versorgung im KH bedürfen - und wg. Versorgungsproblemen länger bleiben. Das kann durchaus eine bewußte Entscheidung sein oder aus der Not geboren, keine adäquate Unterbringung zu finden.
    Solche Versorgungsprobleme zu lösen, z. B. über das Gericht eine Betreuung zu beantragen und dann eine Heimunterbringung zu organisieren, ist keine Aufgabe, die zu Lasten der Kasse abgerechnet werden kann.
    Aber zu wessen Lasten denn sonst? Jeder findet das gut, zahlen will niemand.

    Gibt es Empfehlungen, wie die Kosten für diese Leistungen wieder herein geholt werden können?
    Rechnung an die Patientin? Rechung ans Sozialamt?

    Über umsetzbare Empfehlungen wäre ich dankbar.

    Gruß

    W.

  • Hallo,

    in einer größeren Stadt kam es immer wieder vor, dass am Flughafen Passagiere (bzw. potentielle Fluggäste) akut erkrankten und stationärer Behandlung bedurften. Vorzugsweise wurde dann vom Rettungsdienst eine bestimmte Klinik angefahren, die ein Gästehaus im ehemaligen Schwesternwohnheim eingerichtet hatte (da in dieser Klinik auch viele ausländische Patienten behandelt wurden). Besorgte Angehörige (die den Flieger ebenfalls canceln mussten) durften dann dort kurzfristig ein bis zwei Nächte unterkommen und mussten sich nicht aufwendig ein (teureres) Hotel suchen. Spartanisch aber zweckmäßig eingerichtet, Verpflegung konnte hinzu "gebucht" werden. Kostete um die € 50,- und musste privat vom Benutzer gezahlt werden. Hat sich nie einer beklagt oder versucht bei der Kasse zur Erstattung einzureichen (letzteres unterstelle ich mal, wurde von der Klinik immer als Selbstzahler-Leistung kommuniziert).

    Ähnliche Umsetzungen gibt es auch für Boarding-Zimmer (z.B. aufgrund der Schließung von Geburtsstationen).

    Wenn Sie die Räumlichkeiten haben können Sie ja so ein Konzept mal überdenken.

    Gruß
    zakspeed

  • Aus meiner Erfahrung hilft hier meist nur ein gutes Aufnahme- und Entlassmanagement (vgl. § 39 Abs. 1a SGB V) mit dem man so etwas weitestgehend vermeidet. Das BSG hat ja inzwischen mehrfach klargestellt, dass die KHs solche Überlieger nicht zu Lasten der KKen abrechnen können. Das ist sog. unternehmerisches Risiko des KH (aber wehe, sie laden so jemanden einfach vor dem Sozialamt ab - Lokalpresse schäumt...). Nachträglich hat man meist keine Chance die Kosten irgendjemandem anzuhängen. Allenfalls wenn man nachweisen kann, dass man sich eben frühzeitig gekümmert hat und die Verzögerung Dritten zuzurechnen ist, könnte man da was versuchen. Ist mir aber bislang noch nicht untergekommen, da es meist schon an ausreichenden dokumentierten Bemühungen des KH fehlte...
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,
    wir hatten einen Fall, wo ein schwerbehindertes Kleinkind nach einem langen Aufenthalt zu einem bestimmten Zeitpunkt medizinisch hätte entlassen werden können, wegen einer desaströsen Familiensituation hatte er aber de facto kein Zuhause mehr. Die Bemühungen des Krankenhauses wurden früh genug gestartet, waren umfangreich und gut dokumentiert - auch vom MDK so bescheinigt. Trotzdem hat es gedauert, bis die Lösung gefunden wurde, und die große Kasse verweigerte die Bezahlung der strittigen Tage.
    Gruß
    GenS

  • Hallo,
    hier hilft es gelegentlich die Kasse unter Verweis auf §11(4) SGB V frühzeitig mit ins Boot zu holen.
    .....Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen......

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,
    hier hilft es gelegentlich die Kasse unter Verweis auf §11(4) SGB V frühzeitig mit ins Boot zu holen.
    .....Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen......


    Ich hatte einmal einen ähnlich gelagerten Fall und die Krankenkasse angerufen, dass wir nicht mehr weiter wissen.

    Zu meiner Verwunderung, hatte die Krankenkasse extra einen eigenen Casemanager der sich um solche Fälle kümmert und das Krankenhaus und den Versicherten bei der Überleitung unterstützt, organisiert bzw. dem Krankenhaus die Weiterversorgung komplett abnimmt. Ich war sehr positiv überrascht wie gut das funktioniert hatte. Und das obwohl es nur eine sehr kleine Krankenkasse gewesen ist.

    Leider habe ich das bisher nur einmal erlebt, dass es dafür extra Personen gab. Aus wirtschaftlicher und qualitativer Sicht eigentlich eine super Möglichkeit die Schnittstellenprobleme partnerschaftlich anzugehen.

  • hier hilft es gelegentlich die Kasse unter Verweis auf §11(4) SGB V frühzeitig mit ins Boot zu holen.
    .....Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen......

    Vielen Dank, Herr Horndasch, sehr guter Hinweis.
    Die Kasse wurde in "unserem" Fall auch involviert. Und schließlich wurde ja die Lösung auch gefunden. Auf jeden Fall war auch der MDK bei der Prüfung überzeugt, dass es wirklich nicht schneller hätte gehen können. Im Gutachten stand dann, m.E. korrekt, dass rein medizinisch eine frühere Entlassung möglich gewesen wäre, von der Versorgungssituation her war diese definitiv nicht möglich. Ich habe leider den Eindruck, dass der Teilsatz nach dem Komma nicht wirklich wahrgenommen wurde, denn das Schreiben der Kasse beinhaltete nur Standardformulierungen... Bin gespannt, wie es juristisch bewertet wird.
    Gruß
    GenS

  • Hallo zusammen,

    ich hätte zu der Thematik nochmal eine Frage. Eventuell hat jemand schon eine ähnliche Anfrage bzw. Situation im Haus.

    Aktuell haben wir einzelne Anfragen von KK´s die in einer bestimmt Fallsituation eine "Pflegefallerklärung" von uns haben möchten. Speziell handelt es sich um Patienten, welche in eine Anschluss-Reha verlegt werden sollen und die OGVD (zwischen 1-3 Tagen) überschritten haben. Kurzfristig einen Kurzzeitpflegeplatz aufzutreiben, gestaltet sich als sehr schwierig. Den Großteil der Patienten können wir auch innerhalb der OGVD verlegen und bis jetzt, uns in allen Fällen einigen.

    Zitat KK: "Vom Zeitpunkt der Pflegefallerklärung an entfällt die Kostenverpflichtung der Krankenkasse. Sollte eine Entlassung zu diesem Zeitpunkt nicht möglich sein (kein Pflegeplatz, mangelnde Compliance), so werden die Pflegekosten von der Pflegekasse unter Herbeiziehung des Patienten/den Angehörigen/ggf. Sozialamt getragen."

    Hat jemand damit schon Erfahrung?

    Dankeschön.

    Liebe Grüße
    MedCo-Smutje