Befund liegt bei Entlassung noch nicht vor

  • Hallo Forum,

    die Argumentation von Herrn Schaffert überzeugt mich am meisten. Bei der Forderung des MDK, eine Hauptdiagnose aus Z03 zu kodieren ist falsch. Das lässt sich aus DKR D002b m.E. deutlich ableiten. Auch finde ich es ziemlich seltsam die Z03.8 zu fordern. Wenn schon, dann wäre allenfalls die Z03.1 zu verwenden, da die CLL eine bösartige Neubildung ist. Das gäbe dann nochmal eine andere DRG (R62B).


    Die Kodierung der CLL ist aber ebenfalls nicht richtig (s. die von Herrn Schaffert im Ablauf dargelegte DKR D008b).

    Nur mit dem Vorschlag, dann eine Diagnose aus D37-D48 zu nehmen, habe ich so meine Probleme. Das es sich tatsächlich um eine Neubildung (gleich welcher Dignität) handelt weiß doch zum Zeitpunkt der Entlassung auch niemand. Für mich würde sich die Frage stellen, was denn nun genau den Verdacht auf die CLL hervorgerufen hat. Wenn dies primär das Ergebnis einer Blutuntersuchung war, würde ich einen Kode aus R70 bis R79 verwenden (z.B. R72 Veränderung der Leukozyten), ansonsten eben der Befund/das Symptom, das am ehesten den Verdacht auf die CLL aufkommen ließ. Das kann aber letztendlich wohl nur Herr/Frau Schipp anhand des Einzelfalles klären.

    Viele Grüße aus Heidenheim

    Christa Bernauer
    (Med. Doku.)

  • Hallo,

    als Mediziner auch meine Meinung:

    Hr. Schaffert und Hr. Kromm haben Recht,
    DKR 8b ist hier klar und eindeutig.

    Hr. Konzelmann und der MDK haben nicht recht, wie im Text sinngemäß Hr. Konzelmann selbst schreibt.

    Das Diagnose ist zum Zeitpunkt der Entlassung unklar, nur das zählt.
    Ob sich die Diagnose hinterher als richtig oder falsch rausstellt, kann sinnvollerweise auf die Vergütung des vergangenen Aufenthalts keine Auswirkung haben.


    Viele Grüße von

    Mautner

    Viele Grüße von

    Mautner

  • Hallo Forum,
    bei dieser mir bisher als volkommen eindeutig erscheinenden Problematik haben die o.g. Posts doch einige Verwirrung und insbesondere Unverständnis ausgelöst.
    Meiner Meinung nach ist die Hauptdiagnose eindeutig die CCL. Es ist der Grund der stationären Aufnahme und nach Analyse (zugegebenermaßen nicht am Entlassungstag) das Ergebnis der Untersuchung.
    Es kann doch wohl nicht im Sinne des Erfinders sein, dass der Erlös bzw. die DRG von der Organistion und Arbeitsgeschwindigkeit des Pathologen abhängig ist. (Man könnte ja auf die Idee kommen, die Prioritätenliste der Pathologie durch das KH-Controlling steuern zu lassen ;) ).
    Und ob eine Therapie eingeleitet wurde oder nicht ist aufgrund der bestätigten Diagnose unerheblich.
    Im Einzelfall muss dann eben von der 3-Tage-Regel zugunsten einer korrekten Abrechnung abgewichen werden, wobei diese in der Praxis in vielen Fällen ja doch nur auf dem Papier steht.
    Der Passus "am Ende des stationären Aufenthaltes" ist meiner Meinung nach so zu interpretieren, dass die Hauptdiagnose frühestens und nicht spätestens zum Entlassungszeitpunkt festgelegt wird.
    Wie Herr Bartkowski bereits erwähnt hat, stehen die Z03...Codes außerhalb jeglicher Überlegung, da es spezifischere Diagnosen gibt. Auch die Diagnose "unsichere Neubildung" ist spezifischer als "Beobachtung von Verdachtsfällen".

    Analoges Bsp. Prostatabiopsie/gutartiger Befund:

    1.
    ich warte auf den Befund und kodiere BPH
    M61B cw 0,24 :shock1:

    2.
    ich warte nicht und kodiere sofort unsichere Neubildung
    M60B cw 0,652 :dance1:

    Das Ergebnis ist für Krankenhaus und Patient günstig, aber so doch sicher nicht gewollt.

    Ich denke, wir sollten uns hier, wie in manch anderen Fällen auch, vom gesunden Menschenverstand leiten lassen und die gesetzlichen Regelungen dementsprechend interpretieren (was durchaus möglich ist).

    Viele Grüße
    Steffen Zacher

  • Hallo Forum !

    Ein gleichgeartetes Problem taucht bei uns auf:

    1. "Supekter Befund bei Bildgebung der Mamma" (AD: ICD-10 -> R92)

    2. Eingriff Tumorexzision ohne Axilla z.b. 5-870.0

    3. Entlassung -> Histo liegt nicht vor. HD: C50.9 ? R92? andere?

    Während wir zunächst davon ausgingen, das die Histologie vorliegen müßte, um den Fall "vernünftig" kodieren zu können, gehen wir mittlerweile davon aus, daß dies nicht der Fall ist. Endgültig geklärt ist das Vorgehen diesbezügl. allerdings noch nicht (derzeit noch keine Abrechnung n. DRG)

    Dazu folgende Überlegung:
    Während des gesamten stat. Aufenthaltes steht die möglicherweise maligne Diagnose nicht fest. Demzufolge kann ohne histol. Sicherung auch keine (tumorspezifische) Therapie erfolgen. Der Aufwand (Kosten, Personal etc.) ist also stets gleich, egal ob nun ein Malignom oder ein Benignom die R92 veranlaßt hat. Konsequenz wäre allerdings, daß selbst bei vorliegen der Diagnose (z.b. C50.9) bei Entlassung nicht kodiert werden dürfte, da sonst (aufwandsmäßig) gleiche Fälle unterschiedlich kodiert würden, je nach Fleißigkeit/Schnelligkeit der Pathologen, Kodierer etc.

    In diesem Spezifischen Fall gäbe es des weiteren ein Problem bei der Zuordnung der DRG, da es eine DRG "operative Abklärung suspketer Befund der Mamma" nicht gibt, sondern nur operative DRGs bei bösartigen oder gutartigen Erkr. der Mammae (je in zwei Schwerestufen A..B).

    Was ist wenn die Histo vorliegt, der Befund bösartig ist und eine Aufnahme zur weiteren Therapie des Malignoms erfolgt. Ist dies dann eine "Aufnahme wg. Komplikation" ... wohl kaum.

    Aber: Genaues wissen wir nicht und die DKR helfen in diesen praxisnahen Angelegenheiten auch kaum weiter. Letzendlich herrscht in diesen Fällen Klärungsbedarf, ganz gleich, ob man Ende der stat. Behandlung als "Zeitstempel" oder "frei" interpretiert.

    Mit freundlichen Grüßen,

    M. Ziebart
    UFK Kiel - DRG-Gruppe

    P.S.: Zur Gruppe (D37-D48 ) "Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens"

    "Unsicheres Verhalten" heißt hier m.E. nicht, daß der Pathologe oder sonstwer sich "unsicher" ist, sondern, daß es sich um eine Tumorentität handelt, die erfahrungsgemäß teils benignes, teils malignes Verhalten zeigen kann (z.B. sog. "Borderline" Tumoren, Tumoren mit "low malignant potential"). D.h. Eine Neubildung liegt defintiv vor (Histoergebnis), es ist aber unklar (unsicher), wie diese hinsichtlich ihres malignen Potentiales einzuordnen ist.

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von ziebart:
    "Unsicheres Verhalten" heißt hier m.E. nicht, daß der Pathologe oder sonstwer sich "unsicher" ist, sondern, daß es sich um eine Tumorentität handelt, die erfahrungsgemäß teils benignes, teils malignes Verhalten zeigen kann (z.B. sog. "Borderline" Tumoren, Tumoren mit "low malignant potential"). D.h. Eine Neubildung liegt defintiv vor (Histoergebnis), es ist aber unklar (unsicher), wie diese hinsichtlich ihres malignen Potentiales einzuordnen ist.


    Dazu folgende Zitat:

    Zitat


    D37-D48 (ICD10)
    Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens ( D37-D48 )

    Hinweis: In den Kategorien D37-D48 sind Neubildungen mit unsicherem oder unbekanntem Verhalten nach ihrem Ursprungsort klassifiziert, d.h. es bestehen Zweifel daran, ob die Neubildung bösartig oder gutartig ist.


    Dieser Hinweis schließt meiner Meinung nach die Fälle ein, wo ein Tumor vorhanden, hinsichtlich seiner Dignität aber noch nicht endgültig abgeklärt ist.

    Zitat


    Original von StZacher:
    Ich denke, wir sollten uns hier, wie in manch anderen Fällen auch, vom gesunden Menschenverstand leiten lassen und die gesetzlichen Regelungen dementsprechend interpretieren (was durchaus möglich ist).


    Herr Zacher, Sie haben mich ein wenig wankend gemacht.

    Ich könnte mir jetzt auch eine formale Begründung denken, die für die Codierung unter Einbeziehung des nachträglichen Ergebnisses sprechen würde:

    Denn wenn man den Zeitpunkt der Untersuchung, die ein bestimmtes Ergebnis brachte, als Maßstab nimmt, dann wäre der Zeitpunkt des Eintreffens des Ergebnisses - der ja je nach Organisation von Haus zu Haus sehr unterschiedlich sein kann - irrelevant. Demnach würden Ergebnisse von Untersuchungen, die während des Aufenthaltes stattfanden, in die Codierung einfließen, egal wann das Ergebnis eintrifft.

    Damit könnte ich mich jetzt auch anfreunden.

    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo Frau/Herr Ziebart,

    Zitat


    Original von ziebart:

    "Unsicheres Verhalten" heißt hier m.E. nicht, daß der Pathologe oder sonstwer sich "unsicher" ist, sondern, daß es sich um eine Tumorentität handelt, die erfahrungsgemäß teils benignes, teils malignes Verhalten zeigen kann (z.B. sog. "Borderline" Tumoren, Tumoren mit "low malignant potential"). D.h. Eine Neubildung liegt defintiv vor (Histoergebnis), es ist aber unklar (unsicher), wie diese hinsichtlich ihres malignen Potentiales einzuordnen ist.


    ...was kodieren Sie denn nun, wenn Sie die Dignität des Tumors nicht kennen, weil Sie noch keine Rückmeldung vom Pathologen haben??
    Das Verhalten des Tumors ist, solange Sie die Histologie nicht haben, (Ihnen) unklar.
    Natürlich trifft der Code auch die wenigen Neoplasien mit per se unklarem Verhalten.
    Es gibt m.E. in beiden Richtungen keine Einschränkung der Kodierung.

    Viele Grüße
    St.Zacher

  • Hallo Herr Schaffert,
    genau das ist der Punkt. Der Befund (als Präparat) liegt ja bei Entlassung defacto vor, ist nur noch nicht ausgewertet und beschrieben.
    Es ist also ein reines Organisationsproblem, was m.E. nicht zu unterschiedlichen DRG's führen sollte.

    Viele Grüße und ein schönes Wochenende an das Forum
    St.Zacher

  • Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Dazu folgende Zitat:

    Sehr geehrter Herr Schaffert !

    Vollständig heißt es in dem von Ihnen zitiertem Hinweis der ICD-10 weiter:

    "Solchen Neubildungen ist in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad /1 zugeordnet."

    und in der Morphologie der Neubildungen:

    "/1 Unsicher, ob gutartig oder bösartig
    Borderline Malignität
    geringes Malignitätspotential "


    Unsicher ist hier also nicht, ob eine Neubildung vorliegt, dies ist mit Verwendung des Kodes aus diesem Bereich sicher. Unsicher ist lediglich das Verhalten dieser Neubildung hinsichtlich ihres malignen Potentials !

    Es sind hier also definierte Tumorentitäten gemeint. Es muß z.B. eine Histologie mit der Diagnose "Neubildung", "Tumor" o.ä. vorliegen. Ist dies nicht der Fall, ist ein Kode aus D37 - D48 nicht zulässig (oder es handelt sich potentiell um eine Fehldiagnose ...)

    Wird ein Patient z.B. wg. BSG Erhöhung, BB-Veränderungen etc. per Knochenstanze histologisch abgeklärt und liegt die Histologie bei Entlassung nicht vor, so kann man also auch keinen Kode aus D37 - D48 kodieren.

    Es ist nun - möglichst auf höchster Ebene - zu klären, wie in solchen Fällen vorzugehen ist. Für den betriebenen Aufwand ist es letztendlich egal, ob die Histologie "maligne", "borderline" oder "benigne" ist. Deshalb sollte m.E. die HD nicht aus Kapitel II der ICD-10 kommen, da dies bei gleichem Aufwand zu unterschiedlichen DRGs führen kann. Eine Kategorie "Abklärung bei V.a." (Z.b. Z03.-) oder "Abnorme Befunde" (z.B. R90-R94) als HD wäre hier im Sinne einer einheitlichen Kodierung - unabhängig von der Geschwindigkeit des Pathologen / der Behandlungsdauer oder anderer "Störfaktoren" - sicherlich sinvoll.

    Vorschlag: Kodierrichtline

    "Erfolgt die Aufnahme zu diagnostischen Abklärung einer möglicherweise vorhandenen Neubildung, und erfolgen diesbezüglich ausschließlich diagnostische Maßnahmen, so ist als HD stets das Symptom/die Symptome zu wählen, welches/welche Anlaß zur diagnostischen Abklärung gaben.

    Wird die Diagnose während des stationären Aufenthaltes bestätigt und erfolgt während des gleichen stationären Aufenthalt eine Neubildungs-spezifische Therapie, so ist die Neubildung als HD zu wählen, das Symptom wird nicht kodiert."

    MfG

    Martin Ziebart
    UFK Kiel

    P.S. Bei Symptomen fortgeschrittener Karzinome geht die DKR 0202b hier ähnliche Wege. Bei ausschließlicher Therapie der Symptome wird das Symptom zur HD und das Malignom zur ND.

  • Nochmal Hallo!

    Ich gebe Ihnen Recht für den Fall, daß eine Neubildung (Tumor) sicher vorliegt. Diesen Fall habe ich auch nie kommentieren wollen. Allerdings ist diese Information häufig nicht vorhanden. Bei der KM-Stanze sicher nicht. Bei suspektem Mikrokalk in der Mammographie sicher auch nicht. Letztendlich ist hier immer die Gefahr gegeben, daß in der endgültigen Histo etwas herauskommt wie z.B. "regressive Veränderungen", "Mastopathie", "Entzündliche Veränderungen" und somit keine Neubildungen (Tumoren). Dann wäre D37 - D48 eine Fehldiagnose.

    Mal ganz abgesehen von diesem "theoretischen" Streit. Stimmen Sie mit mir überein, daß bei Entlassung der Aufwand bereits erfolgt ist und kein nennenswerter Aufwand mehr durch den Befund "maligne", "benigne" oder "unsicher" entsteht ?

    Dies ist nämlich die Kernfrage. Kann man sie mit "ja" beantworten, so wäre eine Kodierrichtlinie wie die von mir in meinem letzten Beitrag vorgeschlagen, der einzige Weg, gleichen Aufwand gleich zu bewerten.

    Beantwortet man diese Frage mit "nein" (z.B. weil die Diagnose "malignom" teure, weitere histologische Untersuchungen zur Folge hat), so muß man in der Tat auf die endgültige Histologie warten und dann einen Kode aus Kapitel II der ICD-10 wählen.

    MfG

    Martin Ziebart
    UFK Kiel

  • Zitat


    Original von ziebart:
    Vorschlag: Kodierrichtline

    "Erfolgt die Aufnahme zu diagnostischen Abklärung einer möglicherweise vorhandenen Neubildung, und erfolgen diesbezüglich ausschließlich diagnostische Maßnahmen, so ist als HD stets das Symptom/die Symptome zu wählen, welches/welche Anlaß zur diagnostischen Abklärung gaben.

    Wird die Diagnose während des stationären Aufenthaltes bestätigt und erfolgt während des gleichen stationären Aufenthalt eine Neubildungs-spezifische Therapie, so ist die Neubildung als HD zu wählen, das Symptom wird nicht kodiert."

    Sehr geehrter Herr Ziebart,

    Ihr Kodierrichtlinienvorschlag ist stark auf die besprochene Problematik fokussiert und könnte Verwirrung auslösen:

    Patienten stellen sich häufig mit Symptomen vor bei denen unter anderem auch eine Neubildung als Ursache diagnostisch auszuschliessen ist. Erfolgen bezüglich einer möglichen Neubildung zwar ausschließlich diagnostische Massnahmen, so kann trotzdem eine nichtmaligne Krankheitsursache gefunden werden und diese müßte dann HD werden.
    Bsp.: Hämoptoe...

    MfG

    C. Hirschberg

  • Hallo Forum,

    ich finde die strikte Einhaltung der Kodierrichtlinie zu diesem Punkt falsch.
    Eine Leistung, nämlich die Biopsie, ist während des Aufenthaltes durchgeführt worden.
    Das man für diese Biopsie ein Ergebnis erwartet, ist doch logisch. Dieses Ergebnis muss doch in die Dokumentation einfließen, schon mal aus rein rechtlichen Gründen. Außerdem soll doch der Befund auch in die Epikrise einlaufen, oder wird die geschrieben, bevor die Befunde vorhanden sind?

    Außerdem entstehen falsche Diagnosenstatistiken, sowohl KH-intern als auch epidemiologisch. Tumorpatienten werden zu gesunden Beobachtungsfällen. Das kann doch nicht gewollt sein.

    Da zeigt sich wieder ganz deutlich die Diskrepanz zwischen Bezahlung nach DRG (je kränker, desto mehr Geld) und vollständiger medizinischer Dokumentation.
    Mein Vorschlag:
    Es sind bereits viele Zusatzkodierungen in den noch SGB-V-Klassifikationen vorhanden. Warum überlegt man nicht, einen Kode aufzunehmen, der deutlich macht, dass das abschließende Ergebnis erst nach der Entlassung vorlag?
    Ich kann mir das gut im OPS vorstellen. Ähnliches haben wir ja bereits für die Patienten, deren ursprüngliche Behandlung nicht durchgeführt wurde. Für diese Patienten wird nämlich auch die Diagnose verschlüsselt, auch wenn keine Leistung erfolgt ist.


    Und dann stimmen auch die Diagnosenstatistiken (zumindest für diese Fälle).

    Herzliche Grüße
    aus Hannover

    Dagmar Wege:vertrag:
    --
    Medizinische Dokumentation
    Dagmar Wege

    d.wege@snafu.de
    http://www.md-wege.de

    Mit freundlichen Grüßen
    Dagmar Wege

    Hannover