MDK-Gutachten

Hallo Herr Domurath,

mir persönlich wäre es ehrlich gesagt auch lieber, die Begutachtungen würden zumindest immer im direkten Kontakt mit dem KH geklärt, was sicher öfters eben die intermediäre Begutachtung beinhaltet. Ich muss aber eine Lanze brechen für verschiedene MDK. Soweit ich das aus der Ferne wirklich beurteilen kann(ich bin ja nicht direkt dabei), sind die MDK in Bayern und RP durchaus vorbildgebend. Sobald diese MDK beauftragt werden, setzen diese sich i.d.R. direkt mit dem KH in Verbindung. Bei anderen wird immer wieder und für alles die Kasse zwischengeschaltet. Glauben Sie mir, Vorschläge in Ihrem Sinne sind durchaus von unserer Seite erfolgt. Dabei passiert es durchaus, dass Sie manchmal so abgebürstet werden, wie es Ihnen hoffentlich nicht im Umgang mit dem MDK passiert. Sie merken, dass bei mir langsam auch wieder die Emotion hochkommt.

Wenn ich versuche, die Sache objektiv zu betrachten, muss ich den Ansatpunkt der KH, dass die KK letztlich Einfluss nehmen auf den MDK, hinterfragen. Wenn dies direkt möglich wäre(davon habe ich nur wenig bemerkt), kann es doch sein, dass der gesetzliche Auftrag des MDK obsolet bzw. zumindest ausgehöhlt wird. Wäre das Weisungsverhältnis tatsächlich ein solches, dass wir die Beurteilungspraxis bestimmen könnten, denke ich mir, dass die KH dies sicher nicht positiv beurteilen werden. Was aber sicher auch verbesserungswürdig ist, ist die Kommunikation zwischen KH und KK. Dabei meine ich natürlich auch uns. Wir sind gerade dabei, Strukturen zu schaffen, die eindeutige Kommunikationswege möglich machen. Wir hoffen, dass wir auf Seiten der KH auf eine daraus folgende Bereitschaft stossen. Bald Wildungen ist aber weit weg.
;-))

Gruß
Dieter R
MA einer KK

Hallo Forum,

auch auf die Gefahr hin, mich zu outen, es als einziger nicht so richtig zu verstehen: Gibt es eine gesetzlich verankerte Frist, innerhalb derer die KK eine MDK-Prüfung veranlassen dürfen, und wenn ja, wie hoch ist diese?
Wir haben aktuell die große "Freude", von einer gesetzlichen KK folgendes Schreiben zu bekommen:
"... für nachfolgend genannte Versicherte haben wir am 11.11.2003 den MDK ... um Prüfung der Kodierung ... gebeten." Nachfolgend die Liste mit 14 Behandlungsfällen, wobei unser Rechnungsdatum zwischen Februar und Juli liegt.
Nun können wir weder die "substantiierte" Fragestellung, noch eine "konkrete Einzelfallprüfung" in diesem Schreiben erkennen, was mich aber richtig stört, ist der Zeitpunkt der Nachfrage. Die Fälle sind bezahlt, die Behandlungen z.T. über 9 Monate her, und jetzt wird wohl im Nachhinein versucht, hier noch etwas herauszuschinden. Ich bin kein Jurist und mir über die Nachhaltigkeit und Anwendbarkeit insbesondere des BSG-Urteils vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R nicht sicher im Klaren, aber in diesem wird doch die Einleitung des Verfahrens spätestens mit dem Fälligwerden der Vergütung gefordert ("Unterläßt sie [Anm.: die KK] dies, so ist sie nach Treu und Glauben mit solchen Einwendungen endgültig ausgeschlossen, die bis dahin geltend gemacht werden konnten").
Von KK-Seite wird dagegen immer gerne argumentiert, dass die Überprüfung bis zu drei Jahre später erfolgen darf. Wenn letzteres wirklich so wäre, könnten wir die Erlösausgleichsberechnung für 2003 ja erst frühestens 2006 durchführen, denn weiß ich, ob 2005 noch Nachfragen für dieses Jahr kommen?

Mir persönlich erscheint ja das BSG-Urteil nachvollziehbar und auch sinnvoll. Aber kann ich mich auch darauf berufen, wenn es um die Überprüfung der Kodierung geht?

Mit ratlosen Grüßen aus Thüringen

Dr. Frank Wolfram

N´Abend allerseits,

Hallo Herr Rembs,

zu 1) Ich weiß noch nicht so recht, was Sie mit "Rasterfahndung" meinen. Wenn Sie aber meinen, dass der MDK Krankenhäuser ohne Auftrag gewissermaßen scannt, wäre mir das neu. Ich halte das auch für unwahrscheinlich, weil die Organisation ihr Wirken am jeweiligen Auftrag festmachen muss(Bezahlung).

zu 2) Eine Einigung auf einen Mindeststandard würde ich begrüßen. Dies wäre denkbar als Einigung auf trilateraler Basis. Die Gutachten sind tatsächlich in ihrem Umfang und Machart sehr unterschiedlich. Bei einigen kann ich das Murren der KH durchaus verstehen. Andere Gutachten sind meiner Ansicht ausgesprochen umfangreich und werden dennoch formal bemäkelt. Vielleicht können wir unsere Verbände dahingehend beeinflussen?

Hallo Herr Dr. Wolfram,

mir ist eine gesetzliche Regelung nicht bekannt. Diesen Rang hat ein BSG-Urteil nicht. Darüber hinaus beziehen sich die bekannten Urteile des BSG meines Wissens in dieser Hinsicht ausschließlich auf die Landesverträge in Berlin. I.d.R. greift das BSG nicht in das Rechtsinstitut Vertragsfreiheit ein und präzisiert dort, wo nach seiner Ansicht Raum dafür bleibt. D.h. dann im Zwischenraum Gesetz und Vertrag. Die jeweiligen Landesverträge sind in vielen Punkten recht unterschiedlich. Ich kenne den in Thüringen geltenden nicht(sitze hier zu Hause). Es gibt jedoch Verträge, die meiner Ansicht nach auch eine Überprüfung in einem nicht ausdrücklich befristeten Zeitraum zulässt. Die 3 Jahre sind an sich auch kein Ausschlusszeitraum, sondern entsprechen lediglich dem gegenseitigen Recht auf Einrede der Verjährung.

Im Übrigen: Ich bin kein Budget-Verhandler, aber die Erlösausgleiche können sich meiner Kenntnis nach durchaus auch auf größere als vorperiodische Zeiträume beziehen. Ich erinnere hier auch daran, dass von Krankenhäusern manchmal 1,2 oder gar 3 Jahre alte, bisher nie gestellte Forderungen fällig gestellt werden. Auch das muss letztlich zu einem Budgetausgleich führen(so auch bei den KK). Denken Sie hier nur an
das eine oder andere Sonderentgelt, dass in letzter Zeit von KH aufgrund von BSG-Urteilen gefordert wurde. Ich hatte dabei einmal den Vorschlag gemacht, auf diese Forderungen zu verzichten, da ja letztlich das Budget mit der zugrundeliegenden KLR längst abgeschlossen war. Insoweit hätte es dann 1:1 wieder bei den Erlösausgleichen abgegeben werden müssen.
:buck:

Gruß
Dieter R
MA einer KK

Hallo Herr Dr. Wolfram,

die Anfrage der betreffenden Krankenkasse halte ich für rechtlich nicht abgeschert. Auch wenn es hier um eine Kodierungsprüfung geht, kann die Rechtsgrundlage nur der § 275 SGB V ff. sein. (Einzelfallprüfung) Da die Kasse hier nicht die vom BSG geforderten Begründungen liefert warum gerade diese Fälle geprüft werden sollen, würde ich auch keine Unterlagen rausgeben.
Der § 17c ist hier m. E. nicht anwendbar. Bei einer Fehlbelegungsprüfung entscheidet nicht eine Kasse allein ob das KH geprüft wird. Im übrigen hat dann der MDK Stichproben vorzunehmen und nicht gezielte Fall-Aufträge der Kasse zu bearbeiten.

Freundliche Grüsse aus dem Harz

Hallo Forum,

allen Kolleginnen und Kollegen wünsche ich ein erfolgreiches und erfahrungsreiches Jahr 2004, privat viel Glück, Gesundheit und die nötige Zeit, um neben dem "Tagesgeschäft" auch das wirklich Wichtige und Lohnenswerte im Leben ausgiebig genießen zu können.
Den "Machern" von myDRG danke ich für die gelungene Internet-Präsenz und wünsche mir/uns, dass dies auch in 2004 genauso erfolgreich fortgeführt wird.

Sehr geehrte Herren Rembs, R., Waldhelm,
vielen Dank für Ihre Antworten zu meiner Anfrage. Nach Rücksprache mit unserer LKHG haben wir die Unterlagen zum MDK geschickt. Zukünftig soll wohl die Frist per Landesvereinbarung auf 6 Monate begrenzt werden, die Vereinbarung gilt aber erst ab 2004. Übrigens hat es sich bei den überprüften Fällen ausschließlich um die gleiche DRG gehandelt (K60A). Lassen wir uns vom Prüfungsergebnis überraschen (was leider zum Teil keine Floskel, sondern traurige Wahrheit darstellt).

Mit freundlichen Grüßen aus dem lausig kalten Thüringen

Dr. Frank Wolfram

Hallo Forum,

es ist unheimlich interessant wie drei Buchstaben die Gemüter erhitzen können. Aber mir geht es ja nicht anders.
Ich möchte gern zu dieser umfangreichen Diskussion auch noch eine Frage beisteuern (ich hoffe nicht, das ich sie hier jetzt überlesen habe).
Gibt es eine Frist in der die Unterlagen zur MDK-Prüfung bei der KK bzw. beim MDK eingegangen sein müssen?
Eine nicht näher bez. große KK verlangt von uns das wir innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der Anforderung der med. Begründung die erforderlichen Unterlagen zusenden.
Gibt es da Erfahrungen?

Ein schönes WE wünscht allen

Martin Preißer

Hallo Forum,

am 02.04.2004 um 8:00 Uhr wurde ich zum Gutachten beim MDK Sachsen e.V. BBZ Leipzig eingeladen. Die Untersuchung (Begutachtung) wurde zwischen 08:00 – 08:45 Uhr durchgeführt. Nach der Beendigung der Begutachtung hat der Gutachter auf meine Frage, ob ich mich jetzt als arbeitslos im Arbeitsamt melden muss, geantwortet, dass ich mich nicht im Arbeitsamt zu melden brauche, weil ich weiter arbeitsunfähig geschrieben werde. Deshalb war für mich Bescheid der Krankenkasse vom 02.04.2004, wo meine Krankenkasse mir mitgeteilt hat, dass ich ab 05.04.2004 wieder arbeitsfähig bin, eine sehr große Überraschung. Ich war mit diesem Bescheid vom 02.04.2004 nicht einverstanden und schrieb ein Widerspruch, weil:

1. Bescheid der Krankenkasse vom 02.04.2004 wurde ausgestellt an dem Tag, an dem die Begutachtung stattgefunden hat und die Krankenkasse hatte zu diesem Zeitpunkt noch keinen schriftlichen Bescheid der Gutachten vorliegen.

2. Der Gutachter hat sich in seinem schriftlichen Arbeitsunfähigkeitsgutachten vom 06.04.2004 zu meiner Beendigung der Arbeitsunfähigkeit nicht geäußert (in der Stellungnahme zur AU wurde nur angekreuzt \"Aussagen zum Leistungsvermögen\").

Der Widerspruch wurde abgelehnt. Jetzt schreibe ich Klage, aber ich weiß nicht, welche Gesetzte, Urteile und Gründe ich in diese Klage verwenden kann. Wer kann mir helfen?

Schönes Wochenende

Lev Benenson