MDK-Gutachten

  • Grüß Gott ToDo,
    die Idee, dass das Datum der Beauftragung nicht gleichzusetzen mit der Einleitung der Prüfung ist, war mir bisher noch gar nicht gekommen. Darüber, dass letzteres relevant für die Kriterien des BSG ist, sind wir uns wohl einig.
    Der konkrete Fall: Rechnungseingang 11.8., erste(!) Mitteilung der KK über MDK-Prüfung am 6.11., allerdings wird hier bereits ein Erstgutachten vom 5.11. vorgelegt, in welchem (offensichtlich lediglich aufgrund der §301-Daten) 5 Tage gekürzt werden.

    Auf meine Anfrage, wann die Prüfung eingeleitet wurde, bekam ich dann o.g. Antwort.

    Nebenbei: frischer Apoplex mit Aphasie, Behandlungsdauer 14 Tage.

    Wer baut nun hier bürokratische Hürden auf ? Sehen Sie irgendeine Sinnhaftigkeit oder zumindest eine rechtliche Grundlage für die Weigerung der KK, das Datum der Begutachtung geheim zu halten ?

    Viele Grüße, P. Leonhardt

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling


    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Also auf die Idee, irgenwelche Datumsangaben als relavant anzusehen, bin ich bisher auch noch nicht gekommen. Wenn ich meine, dass mir Auskünfte zustehen und ich bekomme sie nicht, dann würde ich das im Falle eines Verfahrens ausnutzen und auf Vertragsverletzung plädieren.

    Zitat


    Original von ToDo:
    Und jetzt mal unter uns: Wenn ich zwei Tage nach Fälligkeit der Rechnung den MDK einschalte, habe ich schlechte Karten, weil das für das Gedächtnis des behandelnden Arztes unzumutbar ist (keine Provokation, sondern in etwa der Wortlaut des Gerichts).

    Wenn aber ein Entlassungsbericht eben dieses behandelnden Arztes nach Anforderung des MDK erst Wochen, teils drei bis vier Monate nach Entlassung des Patienten erstellt wird, scheint das Gedächtnis des Behandlers tadellos zu funktionieren!?


    Ich glaube nicht, dass irgendjemand bestreitet, dass die Qualität des Arztbriefes mit dem zeitlichen Abstand zwischen Entlassung und Erstellung abnimmt (abgesehen davon, dass ein Arztbrief nach mehr als vier Wochen eigentlich auch sinnlos ist).

    Zitat


    Original von ToDo:
    Zu der Frage nach Kosten der Bürokratie u.ä.:

    Wer baut diese Bürokratie denn auf? Nur die Kassen? Wer prüft denn die Effizienz der Arbeit eines Krankenhauses?


    Einmal abgesehen davon, dass mit "Effizienz des Krankenhauses" in der Regel formale und nicht medizinische und schon gar nicht menschliche Kriterien gemeint sind, gibt es sicherlich effektivere Überprüfungsmöglichkeiten als die Abrechnungsprüfung im Einzelfall (bzw. der Masse der Einzelfälle)

    Zitat


    Original von ToDo:
    Warum werden Berichte nicht an Kassen geschickt?


    Weil es strafbar ist und die Kasse auch nichts angeht.

    Zitat


    Original von ToDo:
    Im Falle eines Rechtsstreits haben wir ohnehin volle Akteneinsicht?


    Und was nützt Ihnen das? Im Falle eines Rechtsstreites müssen Sie auch einen medizinischen Gutachter beauftragen! Oder glauben Sie, vor Gericht würde die Aussage eines Krankenkassensachbearbeiters über die medizinische Notwendigkeit oder nicht der stationären Behandlung gegen die Aussage des behandelnden Arztes etwas zählen. Der MDK hat diese Akteneinsicht jedoch unbestritten (§ 276 SGB V)

    Zitat


    Original von ToDo:
    Hängen sich Kranknhäuser nicht auch an Urteilen auf, nur weil sie ihnen Vorteile bringen, ohne den Sinn oder die Logik zu hinterfragen?


    Ich weiß nicht, warum die Krankenkassen die Krankenhäuser immer als kleinkarriert darstellen, wenn sie sich auf Recht und Rechtsprechung berufen. Erstens muss das Unternehmen Krankenhaus seine Rechte geltend machen, da es sich sonst gegenüber seinen Gesellschaftern (und das ist noch sehr häufig die Kommune, also der Steuerzahler) schuldig macht (Dieses Argument nutzen ja auch gerne die Kassen im Hinblick auf die "Versichertengemeinschaft" oder "Beitragszahler"). Zweitens lassen doch gerade die Kassen keine Möglichkeit aus, das Recht in Ihrem Sinne zu nutzen.

    Zitat


    Original von ToDo:
    Ignorieren Krankenhäuser nicht auch bewusst geltendes Recht? (aktuelles Beispiel vom heutigen Tage: Ich bekomme einen KÜ-Antrag mit einem Hinweis auf den geltenden Landesvertrag, der UMGEHENDE kostenzusage verlangt und rückwirkende Befristung UNTERSAGT; der Haken an der Sache: das Krankenhaus hat den Patienten aufgenommen am 28.10.03 und den Kostenübernahmeantrag erstellt am 12.11.03 - soviel zu umgehend)


    Auch wenn ich hier Ihren Ärger nachvollziehen kann. Der große Unterschied zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen liegt auch darin, dass die Krankenhäuser eigentlich die Aufgabe haben, die Patienten zu behandeln und der ganze formale Kram nebenbei laufen muss.

    Zitat


    Original von ToDo:
    Und an diesem Punkt schließt sich der Kreis. Stimmt der Umgang, baut man vielleicht keine unnötigen zusätzlichen Hürden auf und vermeidet so etwas Bürokratie.


    Mein Problem bzw. meine leidvolle Erfahrung damit ist, dass wenn man Hürden abgebaut und Regelungen für den Umgang auf der lokalen Ebene gefunden hat, nur allzuoft auf Kassenseite eine "neue Unternehmensstrategie" von oben kommt, die der Krankenkassenmitarbeiter leider gezwungen ist, auch gegen uns anzuwenden.

    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Guten morgen allerseits,

    das ist doch quasi der Beweis für meine These: Herr Schaffert und ich streiten augenscheinlich kontrovers, obwohl ich glaube, dass in einigen Punkten durchaus Übereinstimmung besteht.

    Ich habe nicht behauptet, dass nur Krankenhäuser das Recht "ausnutzen" bzw. geltendes Recht ignorieren. Ich habe abschließend gesagt, dass wir uns da nicht viel tun! Und jede Antwort, die darauf kommt und wieder nur Vorwürfe an die Kassenseite und Rechtfertigungen für die Krankenhausseite beinhaltet, zeigt mir, dass das nötige Bewusstsein eben noch nicht eingekehrt ist.

    Wir verfolgen nun mal sehr unterschiedliche Ziele oder Strategien (und bitte tun Sie nicht so, als würden sich nur bösartige "Kassenfürsten" Strategien gegen Krankenhäuser einfallen lassen). Deshalb liegt der Streit in der Natur der Sache. Die Frage ist die Art der Streitkultur.

    Herr Schaffert, ich weiß, dass Sie sich strafbar machen, wenn Sie der Kasse einen Bericht schicken. Dennoch (nur als Theorie, vergessen Sie einen Moment die rechtlichen Grundlagen):

    Wenn die Kasse (oftmals medizinisch nicht sonderlich bewanderte Mitarbeiter) einen Bericht lesen dürfte, würde das Verständnis für medizinische Zusammenhänge geschärft und ich behaupte, dass sich einige langwierige Überprüfungen, Zahlungsverweigerungen u.ä. erübrigen würden. Die immer noch strittigen Fälle würden weiterhin dem MDK vorgelegt, so dass ein medizinischer Laie zwar nach "Akteneinsicht" zu Ihren Gunsten aber nicht zu Ihren Ungunsten eigenmächtig entscheiden könnte. Das Argument "es geht Sie nichts an" lasse ich nämlich nicht gelten vor dem Hintergrund, dass es uns im Falle eines Rechtsstreits eben doch etwas angeht. Natürlich entscheidet ein Gutachter, aber Kenntnis über alle strafrechtlich so sehr geschützten Patientengeheimnisse erhalten wir doch!

    Abschließend habe ich noch zwei Bitten:

    1. Bitte interpretieren Sie in oben dargestellte Theorie nichts Falsches. Ich lasse Berichte grundsätzlich an den MDK senden. Selbst wenn ich einen Bericht erhalte, geht er ungeöffnet weiter an den MDK. Ich halte mich also an geltendes Recht und muss es deshalb aber nicht gut finden.

    2. Bitte verzerren Sie nicht das Bild der gesetzlichen Verpflichtungen. Ob im Krankenhaus etwas anderes im Vordergrund steht oder nicht: Die Verträge gelten für Sie ebenso wie für uns. Also haben Sie Fristen zur Übersendung von Mitteilungen auch genauso einzuhalten. Und wenn die Rechtsprechung auch der Kasse Möglichkeiten eröffnet, ist es wohl ebenso legitim, wenn diese im Rahmen ihrer Möglichkeiten handelt.

    Es gibt nach der von Ihnen so oft zitierten Rechtsprechung des BSG eine eindeutige Regelung, die den Kassen die Zurückbehaltung von Rechnungsbeträgen auch weiterhin ermöglicht. Und leider ist es so, dass bei Zurückbehaltung das Bemühen der Krankenhäuser, zur Klärung eines Falles beizutragen, wesentlich größer ist, als wenn die Bezahlung erst einmal erfolgte...

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Ein freundliches Hallo ins Forum,

    hier, wie in manchen Dingen in der Sozialversicherung, befinden wir uns scheinbar im Disput um etwas, was sich dem common sense tatsächlich entzieht. Im Übrigen - ohne hier Zuweisungen zu machen - habe ich festgestellt, dass oft von gerade denjenigen, die sich eine Vereinfachung wünschen, besonders spitzfindig argumentiert wird. Warum geht es denn hier? - Im Krankenhaus ist eine Leistung erbracht worden, die verständlicherweise bezahlt werden soll. Die Kassen sollen zahlen und wollen verständlicherweise wissen, wofür sie denn zahlen. Aus diesem meiner Ansicht nach einfachen Zusammenhang, ist es in trilateralen Bemühungen(KH, KK und SG) gelungen, ein äußerst formales Gebilde zu konstruieren, die den eigentlichen Punkt verschleiert.
    Beispiel aus dem Alltag, das provozierend wirken könnte, aber eigentlich nur auf die logische Struktur verweist: Auto wird in Reparatur gegeben. Nach erbrachter Leistung stellt die Werkstatt eine Rechnung. Der Autobesitzer wird bezahlen, wenn ihm die Rechnung einleuchtet und nicht überhöht erscheint. Die Werkstatt würde selbstverständlich eine nicht begründete Rechnungskürzung nicht hinnehmen. Der Autobesitzer in jedem Fall eine nicht leistungsäquivalente, bzw. sachlich nicht angemessene Rechnung nicht bezahlen. Käme hier irgend jemand auf die Idee, dass der Kern der Sache die Einhaltung irgend einer Frist ist? -
    Zur weiteren Erläuterung: Von uns erhalten die KH fristgerechte Zahlung. Sie erhalten die Gutachten. Sie erhalten eine Möglichkeit, sich zu diesen zu äußern. Wenn in dieser Konstellation ein KH versucht - im Übrigen sehr oft nicht haltbar - hier alleine aus formaljuristischen Gründen, den Kürzungsanspruch der KK abzuwehren sucht, obwohl meiner Ansicht nach die Durchführung sophistischer Spitzfindigkeiten mehr Arbeit erfordert als die Zusendung von Unterlagen. Ist dann nicht verständlich, dass auf Seiten der KK der Eindruck entsteht, dass hier ein berechtigter Anspruch "weggezaubert" werden soll.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Leider gibt es im Gesundheitswesen einige Bereiche, wo die unterschiedlichen Interessen der Beteiligten gesetzlich festgelegt wurden. Aus diesem Grund wird es in dieser Diskussion sicherlich auch keine Einigkeit zwischen den Krankenhaus- und Kassenvertretern geben. Das ist auch nicht schlimm, ich halte es in manchen Fällen durchaus für besser, einen Streitpunkt definiert im Raum stehen zu lassen, als zu versuchen, eine brüchige Harmonie herzustellen. Die Diskussion ist trotzdem nicht überflüssig, denn sie dient der Definition und Abgenzung des Problems.

    Mir persönlich geht es auch gar nicht so sehr um die formalen Dinge. Sie sind allenfalls Mittel zum Zweck, wenn ich aus meiner Sicht auch aus anderen Gründen berechtigte Ansprüche durchsetzen will. Mir wäre es auch letzlich egal, ob der Krankenkassensachbearbeiter medizinische Unterlagen zu sehen bekommt oder nicht, wenn es nicht ein Straftatbestand und - was vielleicht noch wichtiger ist - auch nicht unbedingt im Interesse des Patienten wäre.

    Denn - und dies ist einer der Punkte, bei dem der naheliegende Vergleich mit der Autowerkstatt hinkt - wir haben es hier mit einem Dreiecksverhältnis zu tun. Die Krankenkasse muss für etwas bezahlen, dass sie gar nicht selbst in Anspruch nimmt. Natürlich möchte sie wissen, wofür sie bezahlen soll. Dieses Informationsbedürfnis wird allerdings bereits im § 301 SGB V geregelt und die dort übermittelten Informationen gehen schon weit in den medizinischen Bereich und vor allem in die Privatsphäre des Patienten hinein.

    Aber selbst in dem Beispiel mit der Autowerkstatt müsste ich, um gegen die Rechnung anzugehen, in der Regel einen Gutachter bestellen, der mir sagt, ob die entsprechende Leistung erforderlich war und sachgerecht abgerechnet wurde. Und ich hätte überhaupt nur dann eine Chance, wenn ich vorher ausdrücklich abgesprochen hätte, was zu tun ist und was nicht und sich die Werkstatt an diese Absprache nicht gehalten hätte.

    Es geht mir nicht in erster Linie um die Einhaltung irgendwelcher Fristen. Aber es muss doch zur Kenntnis genommen werden, dass entgegen der vertraglichen Regelungen die Überprüfungen (Verweildauer)fast ausschließlich nach Abschluss der Krankenhausbehandlung stattfinden, und zwar auch bei Langliegern. Es muss auch zur Kenntnis genommen werden, dass der MDK trotz meines regelhaften ausdrücklichen Hinweises auf die Rechtslage allenfalls in Ausnahmefällen Rücksprache mit den behandelnden Ärzten nimmt und die Gutachten meist lediglich auf dem Entlassungsbericht beruhen und in Ihrer Schlussfolgerung Allgemeinplätze verbreiten, die in keiner Weise der Betrachtung des Einzelfalles gerecht werden.

    Dazu kommt, dass Kassen im großen Stil Zahlungen kürzen, ohne den MDK eingeschaltet zu haben, obwohl eine solche eigenmächtige Kürzung den Vertraglichen Regelungen und der Rechtsprechung widerspricht. (Vielleicht mögen Sie ja nicht dazugehören, ToDo und Dieter R, aber Sie müssen schon anerkennen, das diese Probleme bei bestimmten Kassen bestehen.)

    Ich zweifele nicht daran, dass die Krankenkassen wiederum auch Krankenhäuser anführen können, die sich nicht an vertragliche Regelungen halten oder deren Behandlungskonzepte in hohem Maße dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwider laufen.

    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Sehr verehrter Herr Schaffert,

    ich bin leider heute nicht in der Lage, so ausführlich wie Sie auf die Äußerungen der geschätzten Mitarbeiter der Kassen zu antworten, denn ich bin schier sprachlos über die Äußerungen, denen Sie ritterlich entgegentreten. Kompliment von meiner Seite, ich kann da kaum etwas hinzufügen und ich gebe Ihnen in jeder Hinsicht Recht.

    Da ich inzwischen Klagen von Krankenhäusern ernst nehmen muß, bei denen die Kürzung von Rechnungen in großem Stil zu Liquiditätsengpässen führt (wir können auch unter uns sagen: die schlittern permanent am Rande der Pleite), scheinen mir irgendwelche Argumente unter dem Ticket der juristischen oder medizinischen Begründung seitens der Kassenvertreter gelegentlich doch mit einem Schuß Zynismus hinterlegt zu sein.

    Gruß
    --
    Dr. med. Andreas Sander
    Stabsstelle MedCo/QM
    Evangelisches und Johanniter Klinikum DU/DIN/OB gGmbH

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

  • Hallo Herr Schaffert,
    hallo Herr Sander,

    Herr Schaffert, dass wir uns recht verstehen. Ich bin doch ziemlich entfernt davon, Ihnen oder anderen eine rechtswidrige Handlung abzuverlangen. Ich halte es nur für angemessen, dassüberhaupteine Stellungnahme des KH erfolgt. Und zwar an den MDK. Dass die Begutachtung i.d.R. nicht während des stationären Aufenthalts stattfindet, ist leider war. Dafür gibt es aber einige Gründe: Nach Messungen(kassenindividuell) ist es so, dass nach den landesvertaglich vereinbarten Fristen lediglich ca. 30 % (ob nun Papier oder DTA) eingegangen sind. Nach 1 Monat sind 20-25 % noch immer nicht eingegangen. Ich will darüber nicht unnötig rechten, wenn auch dies natürlich für eine aktive Versichertenbetreuung schädlich ist. Ich weiß natürlich, dass auch die KH personell nicht auf Rosen gebettet sind. Bis jetzt kann man trotz allem einen vernünftigen Konsens finden. Darüber hinaus halte ich es im Zeitalter der DRG für nur schwer möglich, dass Fälle als Problem erkannt werden - soweit nicht primäre Fehlbelegung - bevor die nicht zumindest die Entlassungsmeldung erfolgt. Sehen Sie griffigere, will sagen, früher anzuwendende Kriterien? - Im Übrigen kann ich hier nur noch einmal ToDo anführen, dass der MDK zur intermediären Begutachtung berechtigt ist, nicht jedoch verpflichtet. Glauben Sie mir, der MDK lässt sich auch von uns seine Begutachtung vorschreiben, was ja auch seiner gutachterlichen Stellung zuwiderlaufen würde.

    Herr Sander,

    so recht weiß ich nicht, ob und ggf. warum Sie micht mit Ihrem Zorn strafen. "Zynismus", wie Sie ihn hier feststellen, den kann ich zwar. Daher weiß ich aber auch, dass ich diesen hier nicht anwende.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Guten Morgen,

    entschuldigen Sie die etwas schludrige Schreibe gestern abend. Der Tag ist manchmal etwas lang(Gestern ab 04.30 Uhr). Ergänzen Sie bitte den Post sinngemäß,

    Gruß

    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo,

    genau das ist es doch, dass vom Recht ( oder sogar von der Pflicht) der Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der MDK sehr, sehr, sehr, sehr...........selten Gebrauch macht. Auch bei Langliegern. Auch in komplizierten Fällen.

    Lapidare Antworten, die Länge des Aufenthaltes sei nicht einsehbar, zeugen von Pauschalansätzen. Dazu hätte es nicht des MDKs bedurft.
    Das ist galoppierende Bürokratie. Und man kann sich nicht effektiv wehren, was die Möglichkeiten einer solchen Bürokratie nur noch erweitert.

    Ich habe einen sehr einfachen und billigen Vorschlag zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus: Abschaffung von Pauschal-"Gutachten", dafür Schulung in Kommunikation. Müßte nur noch ins Gesetz.


    Gruß

    B. Domurath
    Bad Wildungen

  • Hallo Herr Domurath,

    meiner Ansicht nach gehen Sie auf etwas ein, dass ich gar nicht gesagt habe. Wo bitte, ist hier ein Pauschalansatz? - In der bekannten Diskussion "Pauschalansatz" geht es ja um Überprüfung, die sich nicht auf medizinische Tatbestände beziehen soll. Das vermag ich in meiner Stellungnahme nicht ein einziges Mal zu erkennen.

    Wohl aber verstärkt sich bei mir der Eindruck, das hier mit zu viel Emotion argumentiert wird. Das führt oft dazu, dass man nicht mehr das erkennt, was gesagt wurde, sondern dass, was einen die Verärgerung gebietet. Im Übrigen: Meinen Sie nicht auch, dass, wenn man die Aussagen des anderen würdigt, diese insgesamt beurteilen sollte? -

    Insoweit: Tatsächlich ist Kommunikation der Schlüssel zu vielem.

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

    Gruß
    Dieter R
    MA einer KK

  • Hallo Herr DR,

    Sie haben schon recht, dass Emotionen mit im Spiel sind. Sonst ließe sich eine vierseitige Diskussion zu diesem Thema nicht erklären.

    Sie haben nochmals recht, dass Kommunikation die bessere Variante ist. Warum kann man die MDK-Ärzte nicht zu einer solchen einfachen Variante motivieren? Spart Geld und, nicht ganz unwichtig, Nerven in unserer hochsensibilisierten Kommunikationskultur.

    Gruß

    B. Domurath
    Bad Wildungen